冷やしてはいけない外傷患者―「外傷死の三徴」から考える緊急手術前の準備

これまでの経過と診断

高エネルギー外傷（塀への衝突、エアバッグ作動）で腹部を強打し、頻脈・低血圧・四肢の冷汗湿潤というショックの徴候と、腹部膨満・腸雑音減弱がみられた症例である。本問で示された画像所見は次のように読み取れる。 ・頭頸部単純CTに異常なし: 頭部外傷や頸椎損傷は否定的である。 ・脾臓損傷と、脾臓内および周囲の造影剤血管外漏出像: 造影剤が血管の外に漏れ出ている所見で、現在も脾臓から活動性に出血していることを示す。 ・腹腔内遊離ガス: 本来腸管内にあるガスが腹腔内に漏れ出た所見で、消化管（本例では小腸）の穿孔を意味する。 ・腹腔内液体貯留: 出血（腹腔内出血）と、穿孔した腸管から漏れた腸液が考えられる。 以上から、脾損傷による出血性ショックと、腸管損傷（穿孔）による腹膜炎と診断できる。脾損傷の出血だけであれば、循環が安定していれば経カテーテル動脈塞栓術（TAE）という選択肢もあるが、ショックが持続していること、さらに腸管穿孔は開腹して修復・切除するほかないことから、緊急開腹術の適応となる。

設問の考え方

本問は「誤っているもの」を選ぶ問題である。重症外傷の手術前後に最も警戒すべきは、低体温・代謝性アシドーシス・凝固障害の三つであり、「外傷死の三徴（lethal triad）」と呼ばれる。三つは互いに悪化させ合う悪循環を形成するため、手術前から、これらを防ぐ・評価する・備える対応をとる必要がある。これに照らして各選択肢を検討する。

外傷死の三徴（lethal triad）

1. 低体温: 深部体温がおおむね35℃未満を低体温とし、凝固障害・不整脈・アシドーシスを助長する。 2. 代謝性アシドーシス: 組織低灌流による嫌気性代謝で乳酸がたまる。凝固因子の働きも低下する。 3. 凝固障害: 外傷そのものによる凝固障害に、凝固因子の消費・希釈、低体温、アシドーシスが加わる。 これらがそろうと出血が止まらず、止血できないためにさらにショックが進む、という悪循環に陥る。

ダメージコントロール戦略

三徴が進行している重症例では、長時間の根治手術を行うとかえって死亡率が上がる。そこで、初回手術は止血と汚染の制御（腸管の切除断端を閉じるなど）だけにとどめて短時間で終え、ICU で体温・アシドーシス・凝固能を立て直してから、後日改めて再建などの根治手術を行う。これをダメージコントロール手術という。蘇生の面では、晶質液の大量投与を控え、早期から血漿・血小板を含むバランスのとれた輸血を行うダメージコントロール蘇生が行われる。

脾損傷の治療

循環動態が安定していれば、造影CTで損傷の程度を評価したうえで、保存的治療や TAE（経カテーテル動脈塞栓術）が選択される。循環動態が不安定で輸液・輸血に反応しない場合や、本例のように開腹を要する他臓器損傷を合併する場合は開腹術（脾摘出術や止血術）を行う。