挿管14日目の決断―長引く人工呼吸には「気管切開」という次の一手

経過の整理

肺腺癌術後の縦隔リンパ節再発（嗄声・飲水時のむせは縦隔リンパ節による反回神経麻痺と考えられた）に対し、遠隔転移がないことを確認したうえで局所再発として化学放射線療法が行われた。その後、薬剤性肺障害（抗癌薬などによる間質性肺炎など）で呼吸不全となり、気管挿管・人工呼吸管理が開始された。治療を続けても改善せず、挿管から14日を経過した時点でなお長期間の人工呼吸が必要と見込まれている。化学放射線療法後であるため、放射線肺臓炎の合併にも注意が必要な状況である。

設問の考え方

問われているのは、侵襲的人工呼吸をさらに長く続けなければならない患者で、気道をどう確保し直すかである。経口（経喉頭）の気管挿管を長く続けると、喉頭・声門の損傷、カフ圧による気管粘膜の虚血・潰瘍とその後の気管狭窄、副鼻腔炎、人工呼吸器関連肺炎（VAP）などの合併症が増える。また患者の苦痛が大きく、鎮静薬を多く必要とし、口腔ケアや痰の吸引もしにくい。 このため、挿管が長期（おおむね2週間前後以上）に及ぶ見込みの場合や人工呼吸器からの離脱が難しい場合には、気管切開に切り替えて人工呼吸を継続するのが標準的な対応である。人工呼吸を継続できる確実な気道を保ちつつ挿管の弊害を減らせる方法を選ぶ、という視点で選択肢を検討する。

気管切開の主な適応

・長期の人工呼吸管理が必要な場合、人工呼吸器からの離脱が困難な場合 ・上気道の閉塞（腫瘍、喉頭浮腫、両側声帯麻痺など） ・気道分泌物が多く、自力で喀出できない場合（頻回の吸引が必要） ・誤嚥の防止（意識障害や嚥下障害を伴う場合）

長期気管挿管の主な合併症

・喉頭・声帯の損傷（肉芽形成、声帯麻痺、声門下狭窄） ・カフ圧による気管粘膜の虚血・潰瘍、気管狭窄、気管軟化症 ・人工呼吸器関連肺炎（VAP）、副鼻腔炎 ・口唇・口腔の損傷、患者の苦痛と鎮静薬の増量

気管切開の時期

長期挿管が見込まれる場合、挿管後おおむね2週間前後を目安に気管切開が検討される。より早期（挿管後10日以内など）に気管切開を行う方針については、鎮静薬の減量やVAPの減少を示す報告がある一方、死亡率を明らかに改善するという根拠は乏しく、個々の患者で判断する。

ECMOの考え方

重症の低酸素性呼吸不全で、死亡の危険性が50％以上と見込まれる場合に導入を考慮し、80％以上なら適応とする目安が用いられる。一方、高い設定での人工呼吸が長期間（7日以上）続いた後、予後不良の悪性腫瘍、不可逆的な臓器障害などは相対的禁忌とされる。ECMOは病気を治す治療ではなく、原疾患の回復を待つための時間稼ぎの手段である。

薬剤性肺障害

抗癌薬（殺細胞性薬、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬、免疫チェックポイント阻害薬など）で起こりうる。原因薬の中止とステロイド投与が治療の基本で、重症例ではステロイドパルス療法を行う。化学放射線療法後は放射線肺臓炎との鑑別・合併にも注意する。