「サプリを飲みたい」と言われたら―見放さず寄り添う在宅緩和ケアの基本姿勢

状況の整理

・75歳女性、独居。1か月前に骨転移を伴う進行肺小細胞癌（遠隔転移があるためⅣ期）と診断された。 ・本人の意思により抗癌薬などの積極的治療は行わず、自宅で穏やかに過ごすことを選び、月2回の訪問診療による在宅緩和ケアを受けている。 ・がん性疼痛に対して数種類の内服薬を使用中で、自宅での生活は自立している。 ・その患者が、市販のサプリメントを飲みたいと強く希望している。

考え方

サプリメントは、通常の医療（標準治療）とは別に患者が自ら取り入れる補完代替療法（CAM：complementary and alternative medicine）の一つである。進行がんの患者が「何かできることはないか」「少しでも良くなりたい」という思いから、こうした療法に関心を持つのはごく自然なことである。 医療者に求められるのは、頭ごなしに否定することでも、無条件に容認することでもなく、①患者がなぜそれを望むのかを理解し、②安全性（現在の内服薬との相互作用、有害事象）と経済的負担を評価し、③多職種で情報を共有しながら、患者が納得のいく選択をできるよう支援することである。緩和ケアはがん患者の苦痛を身体的・精神的・社会的・スピリチュアルな側面を含む全人的な痛み（トータルペイン）として捉えるため、サプリメントを望む背景にある不安や希望に目を向けることも大切である。 本問は「誤っているもの」を選ぶ設問である。患者が医師の勧めない療法を希望したことを理由に診療をやめることは、患者を見捨てることに等しく、医師の応招義務や医の倫理の観点からも不適切である。

補完代替療法（CAM）

通常の医療の範囲外で用いられる療法の総称で、健康食品・サプリメント、漢方以外の民間薬、鍼灸、マッサージ、アロマセラピー、心身療法などが含まれる。がん患者の利用率は高いが、多くは延命やがん縮小の効果について科学的根拠が乏しい。一方で、有害事象や薬物相互作用の可能性がある。 医療者の基本姿勢は、①使用の有無と理由を尋ね、②否定せずに傾聴し、③有効性・安全性・費用について客観的情報を提供し、④標準治療や緩和治療に支障がない範囲で患者の自己決定を尊重することである。相互作用の代表例として、セイヨウオトギリソウ（セント・ジョーンズ・ワート）がCYP3A4を誘導して多くの薬剤の血中濃度を低下させることが知られている。

トータルペイン（全人的苦痛）

近代ホスピス運動の創始者であるシシリー・ソンダースが提唱した概念で、がん患者の苦痛を、身体的苦痛、精神的苦痛（不安、抑うつなど）、社会的苦痛（仕事、経済、家族の問題など）、スピリチュアルペイン（生きる意味、死への恐怖、罪悪感など）の4側面が絡み合ったものとして捉える。これらに対応するため、緩和ケアでは多職種によるチーム医療が不可欠である。

応招義務

医師法第19条により、診療に従事する医師は正当な事由がなければ診療の求めを拒んではならない。患者が医師の推奨しない療法を希望したことは、診療を拒む正当な事由にはあたらない。