「感染しているか」より「今うつすか」―空洞影の患者を前に最初に出すべき検査

所見の整理

・64歳男性。1か月続く夜間の盗汗（寝汗）、微熱、咳嗽という亜急性〜慢性の経過である。 ・関節リウマチに対し、疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）と生物学的製剤で治療を受けている。生物学的製剤、特にTNF-α阻害薬は、肉芽腫を維持して結核菌を封じ込める働きを弱めるため、潜在性結核の再燃（内因性再燃）を起こしやすい。 ・聴診所見は乏しいが、胸部エックス線写真で右上肺野に空洞影がある。

診断へのプロセス

慢性の経過で空洞を作る肺病変としては、肺結核、非結核性抗酸菌（NTM）症、肺癌（特に扁平上皮癌）、肺真菌症などが挙がる。盗汗・微熱といった結核に典型的な全身症状があり、病変が結核の好発部位である上肺野（S1、S2、S6）にあり、さらに免疫抑制という強い危険因子をもつことから、まず肺結核を疑う。一方、黄色ブドウ球菌やクレブシエラなどによる壊死性肺炎・肺膿瘍も空洞を作るが、通常は急性の高熱で発症するため本例の経過には合わない。

設問の考え方

結核は飛沫核（直径5μm以下の微粒子）が空気中を長く漂って感染する空気感染症であり、同様の経路をとる麻疹・水痘とともに空気感染予防策（陰圧個室、医療従事者のN95マスク着用、患者のサージカルマスク着用など）の対象となる。ただし、感染性をもつのは菌を気道から排出している（排菌している）患者であり、その程度を最も早く評価できるのが喀痰の抗酸菌塗抹検査である。塗抹陽性は喀痰中に多量の菌が含まれることを意味し、周囲への感染力が高いと判断される。設問は「感染しているか」ではなく「今、他者にうつす状態か」を即日判断する検査を問うている点に注意する。所要日数と、何を判定する検査かという2つの視点で選択肢を比べるとよい。

結核の検査の目的別整理

・感染の有無をみる検査: IGRA、ツベルクリン反応（潜在性結核感染症の診断、接触者健診などに使う） ・排菌・感染性をみる検査: 喀痰抗酸菌塗抹検査（迅速、当日判明） ・菌種を確定する検査: 核酸増幅法（PCRなど、1〜数日で結核菌かNTMかを判別）、培養による同定 ・治療薬を選ぶ検査: 培養菌を用いた薬剤感受性試験

塗抹検査の判定

塗抹検査の結果は、かつてはガフキー号数で、現在は「−、±、1+、2+、3+」の段階で記載される。塗抹で検出されるには喀痰1mLあたり数千〜1万個程度の菌が必要とされ、塗抹陽性例は陰性例より感染性が明らかに高い。わが国では、肺結核で喀痰塗抹陽性の場合、原則として結核病床（陰圧の病室）への入院勧告の対象となる。

空気感染予防策

空気感染する代表疾患は結核、麻疹、水痘（播種性帯状疱疹を含む）である。対策の柱は、陰圧個室への収容、入室する医療従事者のN95マスク着用、患者が移動するときのサージカルマスク着用である。飛沫感染（インフルエンザなど）ではサージカルマスクで足りる点と区別して覚える。

生物学的製剤と結核

TNF-α阻害薬などの生物学的製剤は結核の発症リスクを高める。投与前にIGRAや胸部画像で潜在性結核感染症をスクリーニングし、陽性ならイソニアジドなどによる予防内服を行う。発症した場合は肺外結核や播種性結核など、非典型的な病像をとりやすい。