飲み込んだカメラが体内にあるうちは要注意―カプセル内視鏡とMRIの落とし穴

所見の整理

・52歳男性。3日前に少量の下血があり、採血で貧血を指摘された → 消化管出血による貧血を考える。 ・心房細動で抗凝固薬を内服中 → 出血しやすい状態にあり、消化管出血の誘因となりうる。 ・慢性便秘症だが、緩下薬で2日に1回の普通便が得られている。腹部は平坦で圧痛はなく、腸雑音も正常 → 腸閉塞や高度の狭窄を疑わせる所見はない。 ・虫垂切除術の既往は29年前で、その後の腸閉塞などのエピソードは記載されていない。 ・脳動脈瘤の経過観察のため、頭部MRA（磁気共鳴血管画像）が予定されている。 ・上部消化管内視鏡と下部消化管内視鏡（大腸内視鏡）でいずれも出血源が見つからない。

診断へのプロセス

上部・下部内視鏡で原因が特定できない消化管出血は、原因不明消化管出血（OGIB：obscure gastrointestinal bleeding）と呼ばれ、その多くは両内視鏡の観察範囲外にある小腸（主に十二指腸のTreitz靱帯より肛門側から回盲弁まで）に出血源がある。抗凝固薬内服中であることも考えると、小腸の血管性病変（血管拡張症など）、潰瘍、腫瘍などからの出血が疑われる。そこで、小腸全体を低侵襲に観察できるカプセル内視鏡が選択された。

設問の考え方

カプセル内視鏡は、カメラ・光源・電池・送信機を内蔵した小型カプセルを飲み込み、蠕動で消化管を移動しながら撮影した画像を体外の受信機に送る検査である。生検や止血などの処置はできない一方、鎮静や送気が不要で負担が小さい。 実施前に確認すべき主な事項は、(1) カプセルが消化管内に停滞する危険（滞留）があるか、(2) カプセルが体内にある間に行ってはならない検査・処置があるか、の2点である。カプセルには磁性体を含む金属部品と電子回路が入っており、体内に残っている間にMRI（MRAを含む）を受けると、強い磁場によってカプセルが引き寄せられ消化管を損傷するおそれがあるため、MRIは禁忌である。 本患者は頭部MRAの予定がある一方、消化管の狭窄や通過障害を疑わせる所見は乏しい。したがって、最も注意すべきはMRAの検査予定日であり、カプセルの排出を確認するまではMRAを行わないよう日程を調整する必要がある。

原因不明消化管出血（OGIB）と小腸出血

上部消化管内視鏡と大腸内視鏡で出血源を同定できない消化管出血をOGIBという。出血源の多くは小腸にあり、近年は「小腸出血」として扱われることも多い。原因として血管拡張症などの血管性病変、NSAIDsや抗血栓薬による小腸潰瘍、小腸腫瘍、Meckel憩室などがある。小腸の検査には、カプセル内視鏡、バルーン内視鏡（ダブルバルーン・シングルバルーン小腸内視鏡）、造影CTなどが用いられる。カプセル内視鏡で病変を見つけ、バルーン内視鏡で生検や止血を行うという組み合わせがよく用いられる。

カプセル内視鏡の特徴

・利点：低侵襲で鎮静や送気が不要。小腸全体を観察できる。 ・欠点：生検・止血などの処置ができない。撮影の向きを操作できない。 ・抗血栓薬：処置を伴わないため休薬は不要。

カプセル内視鏡で注意すべき事項

・消化管の狭窄・閉塞が疑われる場合：カプセルが停滞する（滞留）おそれがある。クローン病、NSAIDs起因の小腸狭窄、腹部手術後の癒着、腫瘍などでは注意する。滞留が疑われる場合は事前にパテンシーカプセルで開通性を確認する。滞留した場合には、内視鏡や手術による回収が必要になることがある。 ・嚥下障害：誤嚥やカプセルが飲み込めないことがある。 ・MRI（MRAを含む）：カプセルが体内にある間は禁忌。排出を確認するまで行わない。 ・植込み型心臓電気デバイス（ペースメーカー、植込み型除細動器など）：電磁的な干渉が懸念され、慎重な対応が求められる。

MRIで注意が必要な主なもの

心臓ペースメーカー（MRI対応型を除く）、人工内耳、体内に残った金属片、磁性体を含む脳動脈瘤クリップ、カプセル内視鏡、金属を含む入れ墨や化粧品などがある。閉所恐怖症の患者では検査が困難になることがある。