泣き出した2歳児を前にして―耳鏡より先に「声かけ」から始める小児診察

所見の整理

・2歳男児。発熱と鼻汁という上気道炎（いわゆる風邪）の症状で受診している。 ・前日夕方から38.5℃の発熱があり、右耳をしきりに触り、夜も眠れなかった。言葉で痛みをうまく訴えられない乳幼児では、「耳を触る」「不機嫌」「急に泣く」「夜泣き」が耳痛のサインとなる。 ・来院時38.2℃。顔色は良好で、ぐったりした様子や意識の異常など重篤感を示す所見はないが、機嫌は悪い。 ・母親に抱かれて診察室に入るなり大声で泣き出した。

推定される疾患

上気道炎に続いて耳痛を示唆する行動と発熱がみられることから、急性中耳炎が最も疑われる。上気道の炎症が耳管（鼻の奥と中耳をつなぐ管）を通じて中耳に波及して起こる。乳幼児は耳管が太く・短く・水平に近いため、鼻咽腔の病原体が中耳に入りやすい。耳を触る原因としては外耳道異物や耳垢塞栓なども鑑別に挙がるが、いずれも耳鏡で外耳道と鼓膜を観察すれば確認できる。

設問の考え方

確定診断には耳鏡による鼓膜の観察が欠かせない。しかし、本問が問うているのは「診察室に入ってすぐ大泣きした幼児に、最初にどう接するか」である。2歳児は見知らぬ場所や白衣の大人に強い不安を抱きやすく（人見知り・分離不安）、泣いて暴れる状態では、正確な所見はとれず、耳鏡の挿入で外耳道を傷つける危険もある。したがって、まずは保護者に抱かれたままの安心できる状態で、医師が目線を合わせて穏やかに話しかけ、緊張をほぐすことから始める。落ち着いてから、侵襲の少ない診察（視診・聴診など）を先に行い、子どもが嫌がりやすい耳鏡や咽頭の診察は最後に回すのが、小児診察の基本的な順序である。

小児診察の基本

・診察の前に、子どもの年齢に合わせて声をかけ、安心させる。乳幼児は保護者の膝の上や抱っこで診察するとよい。 ・診察は、侵襲の少ないもの（視診、胸部聴診など）から始め、子どもが嫌がる診察（耳鏡、口腔・咽頭の観察）は最後に行う。泣く前に聴診を済ませておくと、正確な呼吸音や心音を聞きやすい。 ・泣き方、機嫌、顔色、あやしたときの反応なども全身状態を評価する重要な情報である。顔色が悪い、ぐったりして反応が乏しい、あやしても泣き止まないといった所見は重症感染症を疑う手がかりとなる。 ・処置時の固定は、保護者の協力を得て安全に行う。

急性中耳炎

・定義：急性に発症した中耳の感染症で、耳痛、発熱、耳漏を伴うことがある。 ・好発：乳幼児。上気道炎に続いて起こることが多い。耳痛を言葉で訴えられるのはおおむね2歳以降で、それより幼い児では耳を触る、不機嫌、急な啼泣、夜泣きなどで現れる。 ・主な起炎菌：肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスで全体の大部分（約7割）を占める。低年齢（0〜1歳）ではインフルエンザ菌の割合が高く、肺炎球菌はどの年齢でも検出される。 ・鼓膜所見：発赤、膨隆（中耳に膿がたまって鼓膜が外側に張り出す）、光錐の消失、耳漏など。 ・重症化・遷延化の危険因子：2歳未満の低年齢、集団保育、起炎菌の薬剤耐性化。 ・治療：わが国の小児急性中耳炎診療ガイドラインでは、年齢、耳痛、発熱、啼泣・不機嫌、鼓膜の発赤・膨隆、耳漏をスコア化して重症度を判定し、重症度に応じて治療を選ぶ。軽症では抗菌薬を使わずに数日経過観察し、改善がなければアモキシシリンを第一選択として投与する。中等症・重症では抗菌薬投与を行い、鼓膜の膨隆が強い重症例などでは鼓膜切開も検討する。 ・鑑別：外耳道異物、耳垢塞栓、外耳道炎など。いずれも耳鏡検査で区別できる。