熱があるのにCRPが上がらない―多臓器のサインをつなげて見抜く全身性エリテマトーデス

所見の整理

・患者背景：36歳女性。膠原病、特に全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）の好発層（20～40歳代の女性）である。 ・経過：3か月前から微熱と脱毛、2か月前から両手のこわばり・関節痛、3週間前から手指の紅斑、先週から38℃台の発熱。数か月かけて全身症状と多臓器の症状が加わってきている。 ・身体所見 　前頭部の頭髪減少（瘢痕を伴わない脱毛） 　硬口蓋の発赤・びらん（口腔潰瘍） 　頸部・腋窩の軽度圧痛を伴う小リンパ節腫大 　両手指の凍瘡様皮疹（凍瘡状ループス：慢性皮膚ループスの一型） 　右手関節・両手PIP（近位指節間）関節の腫脹・圧痛（滑膜炎を伴う多関節炎） 　顔面の蝶形紅斑はないが、蝶形紅斑はSLE患者全員にみられるわけではなく、ないことで否定はできない。 ・尿所見：蛋白2＋、潜血2＋、沈渣で赤血球10～19/HPF、変形赤血球あり。変形赤血球は糸球体を通過して変形した赤血球であり、糸球体腎炎（ループス腎炎）を示唆する。 ・血液所見 　Hb 10.5g/dLの貧血 　白血球2,800/μLと減少し、リンパ球は2,800×18％≒500/μLと著明に減少 　血小板9.6万/μLと減少 　→ 3系統すべてが低下（汎血球減少） 　PT-INRは正常だがAPTTが延長（43秒、対照32.2秒）し、フィブリノゲンは正常。凝固因子欠乏がない状況でのAPTT単独延長は、ループスアンチコアグラント（抗リン脂質抗体の一種）の存在を疑わせる。 ・生化学：総蛋白7.4g/dLに対しアルブミン3.0g/dLと低く、差し引くとグロブリンが約4.4g/dLと増加している（高γグロブリン血症の示唆）。アルブミン低下は蛋白尿や慢性炎症の影響が考えられる。CKは26U/Lと低く、筋炎を示す所見はない。肝機能・腎機能（血清クレアチニン）は正常。 ・CRP 0.1mg/dLと、38℃台の発熱があるにもかかわらずCRPがほとんど上昇していない。これはSLEの活動期によくみられる特徴である（漿膜炎や感染症合併時を除き、SLEではCRPは上がりにくい）。

診断へのプロセス

若年女性に、発熱、非瘢痕性脱毛、口腔潰瘍、凍瘡様皮疹、多関節炎、リンパ節腫大、糸球体性の血尿・蛋白尿、白血球（リンパ球）・血小板減少、貧血、APTT延長が揃っており、皮膚・粘膜・関節・腎・血液という多臓器に病変がある。発熱があるのにCRPが陰性であることもSLEを強く示唆する。 SLEの分類基準（2019年EULAR/ACR分類基準、2012年SLICC分類基準）の臨床項目の多くを本例は満たしており、あとは抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗リン脂質抗体、血清補体価（C3、C4、CH50）、直接Coombs試験などの免疫学的検査で裏付ければ分類・診断が確定する。腎病変については尿蛋白定量や腎生検でループス腎炎の病型を評価する。 ほかの選択肢の疾患は、筋症状やCK上昇（皮膚筋炎）、陰部潰瘍・眼病変・CRP上昇（Behçet病）、CRP上昇と血球減少・腎炎の欠如（関節リウマチ）、乾燥症状（Sjögren症候群）といった各疾患に特徴的な所見を欠き、本例の多臓器病変を説明できない。

全身性エリテマトーデス（SLE）の概要

抗核抗体をはじめとする多種の自己抗体が産生され、免疫複合体の沈着などにより全身の多臓器に炎症を起こす自己免疫疾患である。男女比はおよそ1：9で、20～40歳代の女性に好発する。 主な症状：発熱・倦怠感、蝶形紅斑、円板状皮疹（ディスコイド疹）、凍瘡様皮疹、光線過敏症、非瘢痕性脱毛、無痛性口腔潰瘍、非破壊性関節炎、漿膜炎（胸膜炎・心膜炎）、ループス腎炎、精神神経症状（けいれん、精神病、うつ状態など）、Raynaud現象。 主な検査所見：白血球（特にリンパ球）減少、血小板減少、溶血性貧血（直接Coombs試験陽性）、抗核抗体陽性、抗dsDNA抗体（疾患活動性・腎炎と相関）、抗Sm抗体（特異度が高い）、低補体血症（C3・C4・CH50低下、活動性の指標）、抗リン脂質抗体、赤沈亢進。CRPは上昇しにくい。

2019年EULAR/ACR分類基準（要点）

抗核抗体80倍以上を必須の入り口とし、臨床項目（全身症状、血液、精神神経、皮膚粘膜、漿膜、筋骨格、腎）と免疫学的項目（抗リン脂質抗体、補体、SLE特異的抗体）に重み付けされた点数を与え、各領域で最も高い1項目のみを加算する。合計10点以上かつ臨床項目を1つ以上満たせばSLEと分類する。例：発熱2点、白血球減少3点、血小板減少4点、口腔潰瘍・非瘢痕性脱毛各2点、関節病変6点、蛋白尿（0.5g/日超）4点、抗dsDNA抗体または抗Sm抗体6点。本例は抗核抗体陽性であれば臨床項目だけで10点を大きく上回る。

2012年SLICC分類基準（要点）

臨床11項目（急性皮膚ループス、慢性皮膚ループス〈凍瘡状ループスを含む〉、口腔・鼻腔潰瘍、非瘢痕性脱毛、滑膜炎、漿膜炎、腎病変、神経症状、溶血性貧血、白血球減少〈4,000/μL未満〉またはリンパ球減少〈1,000/μL未満〉、血小板減少〈10万/μL未満〉）と免疫学的6項目（抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗リン脂質抗体、低補体、直接Coombs試験陽性）からなり、臨床・免疫学的各1項目以上を含む計4項目以上、または生検で証明されたループス腎炎＋抗核抗体または抗dsDNA抗体陽性でSLEと分類する。

APTT単独延長の考え方

PT正常・APTT延長は、内因系凝固因子（第VIII、IX、XI、XII因子）の欠乏・インヒビター、またはループスアンチコアグラントで生じる。ループスアンチコアグラントは試験管内ではリン脂質を阻害してAPTTを延長させるが、生体内では血栓傾向を起こす。SLEには抗リン脂質抗体症候群（動静脈血栓症、習慣流産など）が合併しやすく、確認のため抗カルジオリピン抗体、抗β2グリコプロテインI抗体、ループスアンチコアグラントを測定する。

慢性多関節炎の鑑別

関節リウマチ、SLEなど抗核抗体関連の膠原病、リウマチ性多発筋痛症、結晶誘発性関節炎（痛風、ピロリン酸カルシウム沈着症）、脊椎関節炎（強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、反応性関節炎、炎症性腸疾患関連関節炎）などがある。CRPが上昇しない多関節炎で多臓器病変を伴えばSLEを考える。