採血管の取り違えに気付いたら―隠さず報告する「インシデントレポート」の本当の意味

状況の整理

・研修医Aは複数の患者の採血管を1つのトレイにまとめて運び、順に採血した。複数患者の検体を同時に扱うこの手順そのものが、取り違えを起こしやすい要因である。 ・指導医が2名の検査結果が経過と合わないことに気付き、再採血を指示した。その結果、1回目の採血で2名の採血管が入れ替わっていたことが判明した。 ・誤った検査結果に基づいて治療が変更されるなどの事態には至っておらず、再採血によって正しい結果も得られている。患者が受けた不利益は、余分な穿刺1回にとどまる。

事象の位置づけ

誤った医療行為（検体の取り違え）が実際に起きたが、患者の健康に重大な影響を及ぼす前に発見されたので、インシデント（ヒヤリ・ハット）に分類される。死亡や重い後遺障害を生じた医療事故ではない。

求められる対応の考え方

医療安全の基本は、個人の責任追及ではなく、起きた事象を組織として共有し、原因を分析して再発防止策を講じることにある。そのため、当事者がまず行うべきなのは、事実をありのままに医療安全部門（医療安全管理室など）へ報告することである。報告を受けた医療安全部門は、「1つのトレイで複数患者分を運ぶ」「採血時の患者確認が不十分」といったシステム上の要因を分析し、1患者1トレイの徹底、氏名とID（あるいはリストバンドのバーコード）による照合、採血管ラベルの患者確認などの対策につなげる。並行して、指導医と相談のうえ、対象患者へ事実を説明して謝罪し、誤った検査結果には取り違えであった旨を記録として残すことも誠実な対応として求められる。

インシデントとアクシデント

・インシデント（ヒヤリ・ハット）：誤った医療行為が患者に実施される前に発見されたもの、または実施されたが結果として患者に影響を及ぼさなかった（あるいは軽微な影響にとどまった）もの。 ・アクシデント（医療事故）：医療の全過程で生じた人身事故で、患者に何らかの被害が生じたもの。過失の有無は問わない。医療行為と直接関係のない事故（病棟での転倒・転落など）や、医療従事者自身が被害を受けた場合（針刺し事故など）も含まれる。 ・多くの病院では、患者への影響の程度に応じて「レベル0（実施前に発見）」から「レベル5（死亡）」までの影響度分類を用い、レベルの低いものをインシデント、高いものをアクシデントとして扱っている。

インシデントレポートの意義

・ハインリッヒの法則（1件の重大事故の背景には29件の軽微な事故と300件のヒヤリ・ハットがあるとする経験則）が示すように、軽微な事例を数多く集めて分析することが重大事故の予防につながる。 ・報告は当事者や発見者が速やかに行う。報告者を罰しない文化（非懲罰的な報告制度）がなければ報告は集まらない。 ・集まった報告は医療安全管理室（医療安全部門）や医療安全管理委員会で分析され、根本原因分析（RCA）などを用いて対策が立てられる。

医療事故調査制度（2015年10月施行）

・対象：医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産で、管理者がその発生を予期しなかったもの。 ・流れ：病院の管理者が医療事故調査・支援センター（日本医療安全調査機構）へ報告し、院内調査を実施して結果を遺族とセンターに報告する。遺族または医療機関はセンターに調査を依頼することもできる。 ・目的は責任追及ではなく、原因究明と再発防止である。

患者誤認・検体取り違えの防止策

・患者本人にフルネーム（必要に応じて生年月日）を名乗ってもらい、リストバンドや採血管ラベルと照合する。 ・1患者ごとに採血管を準備し、トレイに複数患者分を混在させない。 ・バーコードなどを用いた電子的照合システムを導入する。