妊娠14週、60gの命―「流産」なのに死産届が必要な理由

所見の整理

・40歳の経産婦（4妊3産：これまで4回妊娠し、3回分娩している）。高年妊娠である。 ・妊娠14週で下腹部痛と性器出血が出現した。 ・腟鏡診で腟内に胎胞（羊膜に包まれた胎嚢の一部）が見えている。すなわち子宮頸管が開大しており、流産を止められない段階に進んでいる。 ・入院後に腹痛（子宮収縮）が強まり、胎嚢ごと児（60g）が娩出された。

診断へのプロセス

まず週数で妊娠の終わり方を分類する。妊娠22週未満で妊娠が終わるものが流産、22週以降37週未満の分娩が早産である。本例は妊娠14週なので流産であり、早産ではない。 流産はさらに、妊娠12週未満の早期流産と、12週以降22週未満の後期流産に分けられる。14週は後期流産に該当する。 臨床経過でみると、来院時は出血と腹痛を伴う状態、腟内に胎胞が見えた時点で頸管が開いた進行流産、胎嚢ごと娩出された時点で子宮内容がすべて排出された完全流産と考えられる。

死産届の要否

「死産の届出に関する規程」では、死産を「妊娠第4月以後（妊娠12週以降）における死児の出産」と定義し、自然死産・人工死産のいずれも届出の対象とする。届出は死産後7日以内に市町村長へ行い、医師（または助産師）が作成した死産証書（死胎検案書）を添付する。 したがって妊娠12週以降の後期流産は、医学的には「流産」であっても法律上は「死産」として扱われ、死産届が必要となる。一方、妊娠12週未満の早期流産は届出の対象外である。 以上から、本例は「後期流産 ―― 死産届必要」の組合せとなる。

妊娠週数による分類

・流産：妊娠22週未満の妊娠の中断 　- 早期流産：妊娠12週未満（流産の大部分を占め、主な原因は胎児の染色体異常） 　- 後期流産：妊娠12週以降22週未満（頸管無力症、絨毛膜羊膜炎などの感染、子宮形態異常などが原因となりやすい） ・早産：妊娠22週以降37週未満の分娩 ・正期産：妊娠37週以降42週未満の分娩 ・過期産：妊娠42週以降の分娩 妊娠22週は、母体外で生存可能となる時期の目安として流産と早産の境界とされている。

流産の臨床的分類

・切迫流産：出血や腹痛があるが、頸管は閉じており妊娠継続の可能性がある。 ・進行流産：頸管が開大し、子宮内容が排出されつつあり、妊娠継続は不可能。 ・完全流産：子宮内容がすべて排出された状態。 ・不全流産：子宮内容の一部が子宮内に残っている状態。 ・稽留流産：胎児が死亡しているが、症状がなく子宮内にとどまっている状態。 本例は胎胞の腟内への脱出から進行流産となり、胎嚢ごと娩出されて完全流産に至ったと考えられる。

死産届の要点

・根拠：死産の届出に関する規程 ・対象：妊娠12週（第4月）以後の死児の出産（自然死産・人工死産を含む） ・期限と届出先：死産後7日以内に、届出人の所在地または死産のあった場所の市町村長へ ・添付書類：医師または助産師が作成する死産証書（死胎検案書） ・関連：妊娠4か月以上の死胎は、墓地、埋葬等に関する法律により、埋葬・火葬に市町村長の許可が必要となる。

出生届との違い

妊娠週数にかかわらず、児がわずかでも生きて生まれた場合は生産であり、出生届（14日以内）を提出する。その後に死亡すれば死亡届（死亡診断書を添付）も必要となる。

後期流産の処置

妊娠12週以降では胎児が大きくなるため、子宮内容除去術ではなく、プロスタグランジン製剤（腟坐剤など）による陣痛誘発で娩出させる方法が一般的である。