スコープが自分を振り返る―反転像で見抜く直腸病変の部位診断

症例の整理

65歳女性で、無症状の便潜血陽性をきっかけに鎮静下で下部消化管内視鏡検査が行われた。父親に大腸癌の家族歴があり、貧血はなく、BUN/クレアチニン比の上昇もないことから上部消化管からの多量出血を示す所見もない。大腸の腫瘍性病変を念頭においた精密検査である。

内視鏡像の読み取り

左の画像では、管腔の広い腸管内に、表面が結節状で分葉した隆起性病変を認める。周囲の粘膜はなだらかで、結腸にみられる規則的な半月ひだ（ハウストラを形成するひだ）が目立たない。 右の画像では、画面上方に黒い管状の構造物がみえる。これは内視鏡のスコープ自体であり、内視鏡の先端を反転（Uターン）させて、自らが挿入されてきた方向（肛門側）を見上げている像である。スコープが肛門から直接入ってくる部分が写っており、その近傍に隆起性病変が位置している。

部位を決める考え方

内視鏡の部位診断では、各部位に特有の目印を手がかりにする。 ・直腸: 管腔が広く（直腸膨大部）、ハウストラがなく、Houston弁（直腸横ひだ）という大きなひだが数本みられる。広い内腔を利用して反転観察ができ、反転すると肛門管から入ってくるスコープが見える。 ・結腸（上行・横行・下行）: 半月ひだが規則的に並ぶ。横行結腸では三角形の管腔が特徴的である。反転しても、スコープが管腔の奥へ続いていく像になり、肛門から入る様子は見えない。 ・盲腸: 虫垂開口部や回盲弁（Bauhin弁）が目印となる。 本例は、ハウストラを欠く広い管腔と、反転像で肛門側から入るスコープが見えることから、直腸の病変と判断できる。

大腸各部位の内視鏡的な目印

・肛門管・直腸下部: 歯状線、肛門柱。反転観察で肛門側から入るスコープが見える。 ・直腸: 内腔が広く（直腸膨大部）、ハウストラがない。直腸横ひだ（Houston弁、通常3本程度）がある。 ・S状結腸: 屈曲が強く、ひだが入り組んでいる。 ・下行結腸: まっすぐで比較的細い管腔。 ・脾彎曲: 脾臓が青く透見されることがある。 ・横行結腸: 三角形の管腔が特徴。 ・肝彎曲: 肝臓が青く透見されることがある。 ・上行結腸: 内腔が広く、ひだが深い。 ・盲腸: 虫垂開口部、回盲弁（Bauhin弁）、三本の結腸ひもが集まる部位。

反転観察の意義

直腸下部から肛門管にかけては、スコープを抜去しながらの順方向の観察では死角ができやすい。直腸膨大部は内腔が広いため、スコープの先端を大きく曲げて反転し、肛門側を見上げて観察することで、歯状線近傍の病変の見落としを減らすことができる。

大腸癌の部位別頻度

日本では大腸癌の好発部位は直腸とS状結腸であり、合わせて全体の約6〜7割を占める。便潜血陽性者の精査では、全大腸を盲腸まで観察することが基本である。

大腸の隆起性病変の評価

隆起性病変を見つけた場合、形態（有茎性・亜有茎性・無茎性、側方発育型腫瘍（LST）など）、大きさ、表面構造（pit pattern）、色素内視鏡（インジゴカルミン散布など）や拡大内視鏡での所見から、腺腫か癌か、癌であれば深達度（粘膜内か、粘膜下層への浸潤の程度）を推定し、治療法（内視鏡治療か外科手術か）を決める。