内視鏡の前に「薬」を見よ―絶食と鎮静がインスリンと降圧薬に及ぼす影響

症例の整理

・65歳女性。職場健診の便潜血検査で陽性となり、精密検査目的で受診した。腹痛・便秘・下痢・便柱狭小化などの便通異常の自覚はない。 ・父親に大腸癌の手術歴があり、第一度近親者に大腸癌がいるという家族歴上のリスクを持つ。 ・既往として高血圧症（55歳から内服治療）と糖尿病（60歳からインスリン治療）がある。HbA1c 7.2％と血糖コントロールはおおむね良好〜やや不十分の範囲である。 ・身体所見に異常はなく、Hb 13.9g/dLで貧血もない。BUN 12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dLで腎機能は正常であり、BUN/クレアチニン比の上昇（上部消化管出血を示唆する所見）もない。

診断へのプロセス

無症状の便潜血陽性者であり、年齢（65歳）と家族歴を考えると大腸癌や大腸腺腫の存在を否定できない。便潜血検査は大腸癌のスクリーニング検査であり、陽性となった場合の精密検査として全大腸内視鏡検査（下部消化管内視鏡検査）を行うのが標準である。本例もその方針で、鎮静薬を用いた内視鏡検査が予定された。

設問の考え方

本問は、下部消化管内視鏡検査を安全に行うために、この患者に特有の準備として何が必要かを問うている。検査当日は、腸管洗浄液（ポリエチレングリコール製剤などの経口腸管洗浄剤）を大量に飲んで腸をきれいにし、検査が終わるまで食事をとらない（朝から絶食）。さらに鎮静薬を使用するため、呼吸・循環への影響にも注意が必要である。 したがって、常用薬のある患者では「絶食によって影響を受ける薬（インスリン・経口血糖降下薬）」と「検査中の循環動態に関わる薬（降圧薬）」の扱いを事前に決めておく必要がある。本例ではインスリン治療中の糖尿病と、内服治療中の高血圧症があるため、この2点の調整が求められる。一方、腸閉塞を疑う症状はなく、精密検査の必要性は既に確定しているため、追加の画像検査や便潜血の再検は不要である。

下部消化管内視鏡検査の前処置と流れ

・前日: 消化のよい食事（低残渣食・検査食）とし、夕食後や就寝前に下剤（センノシドなどの刺激性下剤）を内服する。 ・当日: 朝から絶食。ポリエチレングリコール（PEG）を主成分とする経口腸管洗浄液などを1.5〜2L程度服用し、排便が透明な水様になるまで洗浄する。 ・検査: 必要に応じて鎮静薬・鎮痙薬（抗コリン薬やグルカゴン）を使用する。鎮静下ではSpO2・血圧・脈拍をモニタリングし、検査後は覚醒を確認するまで観察する。鎮静薬を使用した日は車の運転を控えるよう指導する。

検査前に確認すべき常用薬

・糖尿病治療薬: 絶食による低血糖を防ぐため、経口血糖降下薬は当日朝は休薬し、インスリンは種類に応じて中止・減量する。SGLT2阻害薬は脱水やケトアシドーシスのリスクから休薬を検討することが多い。 ・降圧薬: 原則継続し、早朝に内服させる。利尿薬は脱水を助長しうるため当日休薬を検討する。 ・抗血栓薬（抗血小板薬・抗凝固薬）: 観察のみや生検程度であれば多くの場合は継続可能とされるが、ポリープ切除などの内視鏡治療を行う場合は、出血リスクと血栓塞栓症リスクを踏まえ、処方医と相談して休薬や置換を判断する。 ・その他: 鉄剤は便を黒色化させ観察の妨げになることがあるため中止を検討する場合がある。

腸管洗浄液の禁忌・注意

腸閉塞やその疑い、消化管穿孔、中毒性巨大結腸症などでは腸管洗浄液の投与は禁忌である。腹痛・嘔吐・腹部膨満、頑固な便秘などがある場合は、腹部エックス線撮影やCTで閉塞の有無を事前に評価する。

便潜血検査と大腸癌検診

対策型大腸癌検診では40歳以上を対象に免疫学的便潜血検査（2日法）が行われる。ヒトヘモグロビンに特異的な抗体を用いるため食事制限は不要である。1回でも陽性なら要精密検査であり、全大腸内視鏡検査が第一選択となる（困難な場合はCTコロノグラフィや注腸造影を併用・代替することがある）。