繰り返す腎疝痛に「レモン1個」の知恵―尿路結石の再発予防を整理する

所見の整理

・46歳女性。未明に突然、左の側腹部から背部にかけて激しい痛みが起こった。顔面蒼白と悪心を伴っている。 ・3年前にも同じような発作があり、自然に治まっている。再発している経過である。 ・左の肋骨脊柱角（CVA：costovertebral angle）を叩くと痛む。腹部は平坦で、反跳痛（腹膜刺激症状）はない。 ・尿潜血が陽性で、沈渣の赤血球は10〜19/HPFと血尿がある。白血球は1〜4/HPFで、膿尿はない。発熱もなく、尿路感染の合併は考えにくい。 ・腎機能（尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL）、血清Ca 9.1mg/dL、尿酸6.6mg/dLはいずれも基準範囲内である。副甲状腺機能亢進症（高Ca血症）や高尿酸血症を示す所見はない。 ・腹部エックス線写真（臥位）では、左の尿管が通る位置（腰椎の横突起の近く）に、エックス線を通さない小さな石灰化像がある。

診断の考え方

突然の片側の側腹部〜背部の激痛、悪心、CVA叩打痛、血尿がそろっており、典型的な尿管結石の発作（腎疝痛）である。腹膜刺激症状がないことから、消化管穿孔などの腹膜炎は考えにくい。急に腰背部が痛む病気としては大動脈解離・腹部大動脈瘤破裂、腎梗塞、腎盂腎炎なども鑑別に挙がる。しかし、バイタルサインが安定していること、発熱と膿尿がないこと、エックス線写真で石灰化像が見えることから、左尿管結石と診断できる。 単純エックス線写真に写る結石はカルシウムを含む結石と考えられる。尿路結石の大部分を占めるシュウ酸カルシウム結石やリン酸カルシウム結石がこれに当たる。尿酸結石はエックス線を通すので写らない。

設問へのアプローチ

尿路結石は再発しやすく、本例もすでに2回目である。再発予防の生活指導・食事指導として正しいものを選ぶ。予防の基本は、尿を薄くすること（水分を多くとる）と、結石のもとになる成分の尿中への排泄を増やす食生活を避けることである。結石ができるのを抑える物質であるクエン酸をとることも有効である。

尿路結石の概要

・成分は、シュウ酸カルシウムとリン酸カルシウムを中心とするカルシウム含有結石が大部分（約8〜9割）を占める。そのほか、尿酸結石、リン酸マグネシウムアンモニウム結石（ストルバイト結石、ウレアーゼを産生する細菌による感染結石）、シスチン結石がある。 ・エックス線写真への写り方：カルシウム含有結石ははっきり写る。シスチン結石は淡く写る。尿酸結石は写らない（エックス線を通す）。CT（非造影CT）ではほとんどの結石を見つけることができ、診断の標準的な検査になっている。 ・好発年齢：30〜50代の男性に多い。女性では閉経後に増える。

再発予防の生活指導

・飲水：食事以外に1日2,000mL以上を目安に水分をとり、1日の尿量を2,000mL以上に保つ。 ・食事：塩分、動物性たんぱく質、動物性脂肪、糖分を控える。シュウ酸の多い食品（ほうれん草、たけのこ、チョコレート、紅茶など）はとりすぎない。 ・カルシウムは控えすぎない（1日600〜800mg程度を目安に、適量をとる）。カルシウムが腸でシュウ酸と結びついて便に出ることで、シュウ酸が吸収されるのを防ぐからである。カルシウムを極端に制限すると、かえって尿中のシュウ酸が増え、結石ができやすくなる。 ・クエン酸を多く含む食品や、野菜・果物をしっかりとる。 ・夕食から寝るまでの時間を空け、夜遅い食事を避ける。 ・適度な運動と肥満の解消。

結石の成分ごとの薬物療法の例

・カルシウム結石：クエン酸製剤、サイアザイド系利尿薬（尿中のカルシウムを減らす）、マグネシウム製剤。 ・尿酸結石：クエン酸製剤による尿のアルカリ化、尿酸生成抑制薬（アロプリノール、フェブキソスタットなど）。 ・シスチン結石：尿のアルカリ化、チオプロニンなど。

発作時の対応

疼痛にはNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）が第一選択である。10mm未満、とくに5mm以下の小さい結石は自然に出てくることが多く、α1遮断薬などで排石を促す治療（保険適用外）も行われる。発熱を伴う閉塞性腎盂腎炎は緊急に減圧（尿管ステント留置または腎瘻造設）を行う適応となる。