「ぐらつく足首」を写し出す―ストレス撮影で読み解く足関節の不安定性

所見の整理

・20歳男性。サッカー中に右足関節を捻った翌日に来院し、外側部痛を訴えている。 ・外果（外くるぶし）の周囲が腫れており、皮下出血を伴う。靱帯が裂けて出血したことを示唆し、軽い捻挫よりも重い損傷を考える所見である。 ・単純エックス線写真（A）では、明らかな骨折や脱臼はない。 ・受傷したときの肢位（足関節の内返し＝内反）を強制したストレスエックス線写真（B）では、距骨が脛骨の関節面（天蓋）に対して大きく傾き、関節の外側が開いている（距骨傾斜角が大きくなっている）。

診断

足関節を内側に捻る（内がえし・内反）ことで起こる外傷として最も多いのは、足関節外側靱帯の損傷である。外側靱帯には前距腓靱帯、踵腓靱帯、後距腓靱帯がある。普通に撮った写真では骨に異常がないのに、ストレスをかけると距骨が大きく傾く。これは、関節を外側から支える靱帯が切れている（あるいは機能していない）ことを示す。診断は足関節外側靱帯損傷（重い足関節捻挫）であり、前距腓靱帯だけでなく踵腓靱帯にも損傷が及んでいると考えられる。

設問へのアプローチ

選択肢は、関節の状態を表す整形外科の基本用語である。ストレス撮影は「正常な範囲を超えて動くかどうか」、つまり関節がぐらつくかどうかを調べる検査である。受傷直後の新しい外傷で骨や関節面に異常がないことを踏まえると、ここで言える関節の状態は不安定性である。

足関節外側靱帯

・前距腓靱帯（ATFL）：足関節を底屈して内がえしすると緊張する。捻挫で最も損傷しやすい。 ・踵腓靱帯（CFL）：足関節が中間位から背屈位のときの内反を制動する。ATFLに続いて損傷する。 ・後距腓靱帯（PTFL）：最も強い靱帯で、損傷はまれである。

重症度分類（一般的な目安）

・Ⅰ度：靱帯が伸びた、またはごく一部が裂けた状態。不安定性はない。 ・Ⅱ度：靱帯の部分断裂（ATFLの断裂まで含める分類もある）。軽度の不安定性がある。 ・Ⅲ度：靱帯の完全断裂（ATFLとCFLが両方とも断裂した状態など）。明らかな不安定性がある。 分類の細かな定義は文献によって異なる。

ストレスエックス線撮影

・内反ストレス撮影（正面像）：距骨傾斜角（脛骨の関節面と距骨上面のなす角）を測る。主にATFLとCFLを合わせた損傷、とくにCFLの損傷を反映する。 ・前方引き出しストレス撮影（側面像）：脛骨に対して距骨が前方にずれる量を測る。主にATFLの損傷を反映する。 ・正常値には個人差があるため、健側と比べて左右差で評価するのが基本である。

治療

・急性期はRICE処置（Rest：安静、Ice：冷却、Compression：圧迫、Elevation：挙上）を行う。 ・新しい外側靱帯損傷は、Ⅲ度であっても装具やテーピングによる早期の機能的治療など保存療法が原則である。アスリートなどで不安定性が強い例や、保存療法の後も不安定性が残る例（慢性足関節不安定症）では、靱帯の修復術や再建術を考える。

関連用語の整理

・強直：関節そのものの病変で動かなくなった状態（骨性・線維性）。 ・拘縮：関節周囲の軟部組織が原因で可動域が狭くなった状態。 ・不安定性：支持組織が損傷して、関節が異常に動く状態。 ・動揺関節：不安定性が強く、関節が異常な可動性を示す状態。