裂け目とほつれを見逃すな―関節鏡で読む半月板断裂

症例の整理

38歳女性が、バレーボールの練習中に右膝を捻って受傷し、3週間たっても痛みが軽快しない。膝に体重がかかった状態で回旋（捻り）が加わる受傷機転は、半月板損傷や前十字靱帯（ACL）損傷の典型である。痛みが遷延していることから単なる捻挫ではなく器質的な損傷が疑われ、MRIで内側半月板断裂がすでに確認されている。したがって本問は診断を問うものではなく、膝関節鏡の画像の中から「半月板が断裂している所見」を読み取れるかを問う画像問題である。

関節鏡画像の見方

関節鏡では、関節内の各構造を次のような特徴で見分ける。 ・関節軟骨（膝蓋骨、大腿骨、脛骨の表面）：白く光沢があり、なめらかな曲面として見える。 ・半月板：大腿骨顆と脛骨プラトーの間に挟まれた、断面が楔（くさび）状の線維軟骨。関節鏡では、上方の大腿骨顆と下方の脛骨関節面の間に、内側へ向かって薄くなる白い板状構造として見え、その自由縁（内縁）はなめらかな線を描く。 ・前十字靱帯：顆間窩の中を斜めに走る、白い線維束の集まりとして見える。周囲には赤みのある滑膜が見える。 断裂した半月板では、本来なめらかな表面や自由縁に、裂け目（亀裂）、めくれ上がった弁状の断片（フラップ）、毛羽立った線維のほつれが見られる。正常像と見比べることが判読のこつである。

設問の考え方

5枚の画像のうち、楔状の板状構造（半月板）が写っているのは④と⑤である。⑤は表面と自由縁がなめらかであるのに対し、④では半月板の実質に裂け目が入り、断端がめくれて線維がほつれている。よって半月板断裂を示すのは④である。

半月板の構造と機能

半月板は大腿骨と脛骨の間にある線維軟骨で、内側半月板はC字型、外側半月板はO字型に近い形をしている。断面は楔状で、荷重の分散（衝撃吸収）、関節の安定化、関節液の分布などを担う。血流は辺縁部（外側1/3程度、いわゆるred zone）にしかなく、内側の自由縁側（white zone）は血流が乏しいため、断裂部位によって治癒の見込みが異なる。内側半月板は関節包や内側側副靱帯と強く結合して可動性が小さいため、捻りの力が加わったときに損傷しやすい。

受傷機転と症状

若年者ではスポーツ中の膝の捻り（荷重下の回旋）による外傷性断裂が多く、ACL損傷を合併することも多い。中高年では加齢による変性を基盤に、軽微な外力で断裂（変性断裂）を生じる。症状は膝関節裂隙の圧痛・運動時痛、関節水腫、引っかかり感（キャッチング）、断片が関節に挟まって膝が一定角度から伸ばせなくなるロッキングなどである。

診察と検査

・徒手検査：McMurrayテスト（膝を屈曲位から回旋させながら伸展し、関節裂隙のクリックや疼痛をみる）、Apleyテスト（腹臥位で膝90°屈曲とし、下腿を圧迫しながら回旋して疼痛をみる）など。 ・MRI：半月板は正常ではどのシーケンスでも低信号である。半月板内部の点状・線状の高信号のうち、関節面に達しないものは変性を、関節面に達するものは断裂を示す。 ・関節鏡：診断と治療を同時に行える。

断裂の形態

縦断裂、横断裂（放射状断裂）、水平断裂、弁状断裂、複合断裂などがあり、大きな縦断裂の内側部分が顆間部へ転位したものはバケツ柄状断裂とよばれ、ロッキングの原因となる。

治療

症状が軽ければ安静・消炎鎮痛薬・筋力訓練などの保存療法を行う。保存療法で改善しない場合やロッキングを伴う場合は関節鏡視下手術を行う。半月板を切除すると荷重分散能が失われて将来の変形性膝関節症のリスクが高まるため、血流のある辺縁部の断裂などでは可能な限り縫合術が選択され、修復が難しい部分のみ切除（部分切除術）する。