がん治療中でも膝は治せる―「がんロコモ」から考える人工膝関節置換術の判断
第116回医師国家試験 A問題 第64問
国試問題にチャレンジ
61歳の男性。右膝痛を主訴に来院した。疼痛のため一本杖歩行をしている。2か月前に大腸癌の手術を受け，現在薬物による抗癌治療中である。余命は2年以上と考えられている。意識は清明。身長172cm，体重75kg。右膝は高度の内反変形があり，屈曲80度，伸展－20度の可動域制限がある。右膝関節の単純エックス線写真で変形性膝関節症を認め，人工膝関節置換術の適応とされた。 今後の治療の組合せとして適切なのはどれか。
- a.がん治療，膝治療ともに放棄
- b.がん治療を終了し膝の保存治療
- c.がん治療を終了し膝の手術治療
- d.がん治療を継続しながら膝の保存治療
- e.がん治療を継続しながら膝の手術治療
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
がん治療中であることは、それだけで運動器の手術を諦める理由にはならず、余命・全身状態・手術適応をもとに利益とリスクを判断します。余命が2年以上と見込まれ全身状態が良好な患者で、高度の内反変形と拘縮を伴う末期の変形性膝関節症があれば、がん治療を継続しながら人工膝関節置換術を行い、ADL・QOLを保つのが適切です。がん治療の中止は再発や全身状態の悪化につながり、保存療法だけでは手術適応の膝の改善は期待しにくくなります。周術期には腫瘍内科と連携し、骨髄抑制の回復時期を選んだり、血管新生阻害薬などを一時休薬したりする調整が必要です。がんやその治療に関連した移動機能の低下を「がんロコモ」と捉え、がんと共に生きる患者の生活を支えるという視点は、今後ますます重要になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・61歳男性、右膝痛のため一本杖を使って歩いている：痛みで移動能力が明らかに落ちている。 ・2か月前に大腸癌の手術を受け、現在は薬物療法（術後補助化学療法など）中。余命は2年以上と見込まれている。 ・意識清明、身長172cm・体重75kg（BMI約25.4）：全身状態は比較的良好である。 ・右膝の高度な内反変形（O脚）、屈曲80度・伸展－20度（完全には伸びない屈曲拘縮）：内側の関節軟骨が摩耗し、関節拘縮も強い。 ・単純エックス線写真で変形性膝関節症を認め、人工膝関節置換術（TKA：total knee arthroplasty）の適応と判断されている。
診断
高度の変形と可動域制限を伴い、日常生活動作（ADL）が大きく制限された末期の変形性膝関節症である。中高年の膝痛の鑑別には外傷（骨折、靱帯損傷）、感染性関節炎、痛風・偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）、関節リウマチなどの炎症性疾患もあるが、本例は経過と画像所見から変形性膝関節症と確定している。
設問の考え方
問われているのは「がん治療中の患者に運動器の手術を行ってよいか」という判断である。がんの存在そのものは整形外科的治療を諦める理由にはならない。本例は余命が2年以上と比較的長く、全身状態も良好で、膝は既に手術適応と判断されている。がんに対する治療は予後を左右するため中止する理由がなく、一方で膝の痛みと歩行障害を放置すれば活動量が落ち、ADLや生活の質（QOL）が低下し、がん治療を続けるための体力の維持にも悪影響を及ぼしうる。したがって、腫瘍内科などと連携して周術期の薬物療法のスケジュールを調整しつつ、がん治療を継続しながら人工膝関節置換術を行うのが適切である。 この考え方は、がんやその治療によって移動機能が低下した状態を「がんロコモ」と捉え、がん患者であっても運動器の治療を積極的に行って移動機能を守るという近年の方向性に沿うものである。
選択肢考察
- ×a. がん治療，膝治療ともに放棄
余命2年以上が見込まれ全身状態も良い患者で、両方の治療を放棄する根拠はない。がん治療をやめれば再発・転移のリスクが高まり予後が短くなるおそれがあり、膝の治療をしなければ痛みと変形が進行して歩行困難に陥る可能性が高い。仮に余命が短い場合でも、痛みを訴える患者に対しては症状緩和の治療を行うべきであり、治療放棄は不適切である。
- ×b. がん治療を終了し膝の保存治療
術後2か月で薬物療法中の大腸癌を、膝の問題を理由に中止する理由はない。中止すれば再発の危険が増し、病状悪化によって全身状態が落ちれば運動療法などの保存療法すら困難になりうる。さらに、既に人工膝関節置換術の適応とされる高度変形・拘縮では、薬物療法や装具、運動療法などの保存治療で十分な症状改善は期待しにくい。
- ×c. がん治療を終了し膝の手術治療
膝の手術によって痛みや歩行能力は改善が期待できるが、がん治療を打ち切る必要はない。がん治療を中止すると再発・転移による全身状態の悪化で、手術で取り戻した歩行能力が再び失われたり、生命予後が短くなったりする懸念がある。周術期に一時的に休薬期間を設けることはあっても、がん治療自体を終了させる判断は誤りである。
- ×d. がん治療を継続しながら膝の保存治療
がん治療を続ける点は適切で生命予後の維持は期待できるが、膝は高度の内反変形と屈曲拘縮を伴う末期の変形性膝関節症で、既に手術適応と判断されている。保存治療では痛みと歩行障害の改善は難しく、2年以上の余命期間のADL・QOLの向上が見込めない。がん治療中であることを理由に、適応のある手術を避ける必要はない。
- ○e. がん治療を継続しながら膝の手術治療
大腸癌に対する薬物療法を継続することで生命予後を保ちつつ、人工膝関節置換術によって痛みを取り除き歩行能力を回復させ、残りの期間のADL・QOLを高めることができる。余命2年以上、全身状態良好という条件は手術のリスクに見合う利益が得られることを示している。実際には腫瘍内科と協議し、骨髄抑制の回復時期に手術を設定したり、創傷治癒を妨げる薬剤を周術期に休薬したりといった調整を行う。
変形性膝関節症
関節軟骨の変性・摩耗を基盤とし、骨棘形成や軟骨下骨の硬化をきたす退行性疾患である。中高年、女性、肥満、O脚（内反膝）が危険因子で、日本では内側型が多い。単純エックス線写真では関節裂隙の狭小化（特に内側）、骨棘、軟骨下骨硬化、骨嚢胞がみられ、重症度はKellgren-Lawrence分類（grade 0〜4）で評価する。 治療はまず保存療法（減量、大腿四頭筋訓練などの運動療法、足底板などの装具、消炎鎮痛薬、ヒアルロン酸の関節内注射）を行い、無効な場合に手術を考える。手術には比較的若く活動性が高い内側型に対する高位脛骨骨切り術、病変が一区画に限局する場合の単顆型人工膝関節置換術、進行例に対する人工膝関節全置換術（TKA）がある。
がん患者における運動器治療
がんの治療成績の向上により、がんと共に長く生活する患者が増えている。がん自体（骨転移など）、がん治療（化学療法による末梢神経障害、筋力低下、ステロイドによる骨粗鬆症など）、併存する運動器疾患（変形性関節症、脊柱管狭窄症など）によって移動機能が低下した状態は「がんロコモ」と呼ばれる。ロコモティブシンドローム（ロコモ）とは、運動器の障害により移動機能が低下し、進行すると介護が必要になるリスクが高まる状態をいう。日本整形外科学会などは、がん患者でも運動器の治療を積極的に行い、移動能力やADLを保つことの重要性を啓発している。
周術期の薬物療法の調整
化学療法中の手術では、好中球減少などの骨髄抑制が回復した時期を選び、感染リスクに注意する。血管新生阻害薬（ベバシズマブなど）は創傷治癒遅延や出血のリスクがあるため、手術の前後に一定の休薬期間を設けるのが一般的である。これらは、がん治療の継続を前提とした一時的な調整である。
POINT
・がんの治療中であることは、運動器の手術を諦める理由にはならない。余命・全身状態・手術適応から利益とリスクを判断する。 ・余命が比較的長く全身状態が良好なら、がん治療を継続しつつ、適応のある整形外科手術を行ってADL・QOLを保つ。 ・がんやその治療に関連した移動機能の低下を「がんロコモ」という。 ・高度変形・拘縮を伴う末期の変形性膝関節症は人工膝関節全置換術の適応となる。 ・周術期は腫瘍内科と連携し、骨髄抑制や創傷治癒に影響する薬剤のスケジュールを調整する。