発熱・低血圧・低Na血症―「SIADHもどき」に隠れた副腎不全を見抜く

所見の整理

・78歳女性、1週間続く38℃台の発熱と全身倦怠感：感染症、悪性腫瘍、膠原病、内分泌疾患など鑑別は広い。 ・血圧84/50mmHg：収縮期血圧が90mmHgを下回る低血圧である。 ・空腹時血糖65mg/dL：低血糖傾向。 ・Na 129mEq/L（低Na血症）、K 5.1mEq/L（軽度の高K血症）。 ・皮膚乾燥なし、浮腫なし：身体所見上、明らかな脱水（細胞外液量減少）も溢水（細胞外液量増加）もない。 ・尿素窒素24mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL：腎機能は保たれている。 ・抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）1.4pg/mL：基準範囲内だが、低Na血症で血漿浸透圧が低い状況では本来ADHは測定感度以下まで抑制されるはずであり、「抑制されていない」ことを意味する。 ・随時尿Na 16mEq/L。

血漿浸透圧の推定

血漿浸透圧 ≒ 2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8 ＝ 258＋約3.6＋約8.6 ≒ 270mOsm/kg と、基準（おおむね275〜290mOsm/kg）よりやや低い。すなわち低張性低Na血症である。

鑑別の進め方

低張性低Na血症で細胞外液量がほぼ正常に見える場合、代表的な原因はSIADH（ADH不適合分泌症候群）、副腎皮質機能低下症（特にコルチゾール欠乏）、甲状腺機能低下症である。 ・SIADH：ADHが抑制されない点は合致するが、SIADHの診断基準では尿中Naが20mEq/L以上であることが求められ、本例はこれを満たさない。またSIADHでは低血圧・低血糖・高K血症は説明できない。 ・甲状腺機能低下症：発熱を説明できず、粘液水腫による浮腫もない。 ・副腎皮質機能低下症：コルチゾール欠乏により全身倦怠感、低血圧、低血糖、低Na血症をきたし、さらにアルドステロンも欠乏する原発性（副腎性）であれば高K血症を伴う。発熱は誘因となった感染症や副腎そのものの病変（結核、出血、転移など）、あるいは副腎不全自体による症状として理解できる。 以上から、発熱を契機に顕在化した（急性）副腎不全が最も考えられ、本例で認められる所見は低コルチゾール血症である。コルチゾール欠乏ではADH分泌を抑える作用が失われるため、ADHが抑制されずSIADHに似た検査所見を示すことも重要なポイントである。

副腎不全（副腎皮質機能低下症）の分類

・原発性（Addison病など）：副腎皮質自体の障害。原因として自己免疫性副腎炎、結核、両側副腎出血（抗凝固療法中、重症敗血症など）、癌の両側副腎転移などがある。コルチゾールに加えアルドステロンも欠乏し、高K血症をきたしやすい。ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）が上昇するため皮膚・粘膜の色素沈着を伴う。レニンは上昇する。 ・続発性：下垂体や視床下部の障害、または長期ステロイド投与の急な中止によるACTH分泌低下。アルドステロン分泌はレニン-アンジオテンシン系で維持されるため、高K血症は目立たない。色素沈着はない。

急性副腎不全（副腎クリーゼ）

慢性の副腎不全やステロイド長期内服中の患者に、感染症、手術、外傷などのストレスが加わって、コルチゾール需要が供給を上回ることで起こる。発熱、全身倦怠感、悪心・嘔吐、腹痛、意識障害、ショックを呈し、検査では低Na血症、高K血症、低血糖、好酸球増多などをみる。疑った時点で採血（コルチゾール、ACTH）を行い、結果を待たずにヒドロコルチゾンの静注と生理食塩液・ブドウ糖の大量輸液を開始する。

コルチゾールの評価

早朝空腹時の血中コルチゾールが4μg/dL未満であれば副腎皮質機能低下症を強く疑い、18μg/dL以上であれば否定的と考えられる。その中間ではACTH（テトラコサクチド）負荷試験などで分泌予備能を評価する。ただし急性の病態では、ストレス下にもかかわらずコルチゾールが十分上昇していないことが重要な所見となる。

正常体液量の低Na血症の主な原因

・SIADH：ADH抑制不全、尿中Na 20mEq/L以上、低尿酸血症、低レニン、BUN低値。 ・副腎皮質機能低下症（コルチゾール欠乏）：SIADH類似の所見に加え、低血圧、低血糖、好酸球増多。原発性では高K血症を伴う。 ・甲状腺機能低下症：寒がり、徐脈、粘液水腫、CK上昇などを伴う。 SIADHを診断する際は、副腎皮質機能低下症と甲状腺機能低下症を除外することが必須である。