「飲めないから中止」が招く危機―ステロイド補充中の患者に起きた副腎クリーゼ

所見の整理

・背景：2年前に非機能性下垂体腫瘍を経蝶形骨洞手術で摘出したが腫瘍が残存しており、術後からヒドロコルチゾン（糖質コルチコイド）とレボチロキシン（甲状腺ホルモン製剤）を補充している。すなわち、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）と甲状腺刺激ホルモン（TSH）の分泌が低下した続発性（下垂体性）の副腎皮質機能低下症・甲状腺機能低下症の患者である。 ・誘因：5日前からの感冒（感染ストレスでコルチゾールの必要量が増える）に加え、食欲不振と倦怠感で定期薬を飲めていない（補充の中断）。必要量が増えた時期に供給が途絶えたことになる。 ・現症：意識障害（JCS II-20）、38.4℃の発熱、血圧80/46mmHg・心拍数122/分のショック、頻呼吸。 ・検査：低血糖（65mg/dL）、低ナトリウム血症（121mEq/L）、高カリウム傾向（5.5mEq/L）。

診断へのプロセス

意識障害の患者では、まずバイタルサインの異常、頭蓋内病変、代謝性の原因（低血糖・電解質異常・内分泌疾患など）を並行して考える。本例は、糖質コルチコイド補充中の患者が感染を契機に内服を中断したという典型的な経過に、ショック・低血糖・低ナトリウム血症がそろっており、急性副腎不全（副腎クリーゼ）と判断できる。コルチゾールは血管のカテコラミン反応性の維持、糖新生、自由水排泄に必要であり、欠乏するとそれぞれ低血圧、低血糖、低ナトリウム血症（抗利尿ホルモン〔ADH〕の分泌亢進による希釈性）が生じる。発熱は感冒によるものに加え、コルチゾール欠乏による炎症性サイトカインの増加も関与する。さらにレボチロキシンも中断しているため甲状腺機能低下も合併しうるが、ショックを起こし短時間で命に関わるのは副腎不全の方である。

設問の考え方

「まず行うべき対応」なので、命に関わる病態を直ちに是正する処置を選ぶ。急性副腎不全の初期治療は、(1)ヒドロコルチゾンの静注、(2)生理食塩液による大量輸液（循環血液量とナトリウムの補充）、(3)低血糖に対するブドウ糖投与の3本柱である。一方、甲状腺ホルモンの補充は副腎不全が是正された後に回す。ステロイドより先に甲状腺ホルモンを投与すると、代謝が亢進してコルチゾールの需要と代謝（分解）が増え、副腎不全を悪化させるためである。

急性副腎不全（副腎クリーゼ）

副腎皮質ホルモン、特にコルチゾールが急激に絶対的・相対的に不足して循環不全に陥る、致死的な内分泌緊急症である。 ・主な誘因：慢性副腎不全（Addison病、下垂体機能低下症、長期ステロイド内服後の副腎萎縮など）の患者における感染・手術・外傷などのストレス、およびステロイド内服の自己中断。そのほか、髄膜炎菌などの重症敗血症に伴う両側副腎出血（Waterhouse-Friderichsen症候群）、抗凝固療法中の副腎出血、下垂体卒中なども原因となる。 ・症状：全身倦怠感、食欲不振、悪心・嘔吐、腹痛、発熱、低血圧・ショック、意識障害。 ・検査所見：低血糖、低ナトリウム血症、高カリウム血症（原発性で目立つ）、好酸球増多、軽度の高カルシウム血症など。 ・治療：ヒドロコルチゾン静注、生理食塩液＋ブドウ糖の輸液、誘因（感染など）の治療。診断のための採血（コルチゾール・ACTH）は可能なら治療前に行うが、結果を待たずに治療を始める。

原発性と続発性の違い

・原発性（Addison病など副腎そのものの障害）：コルチゾールとアルドステロンの両方が低下し、ACTHは高値となる。高カリウム血症が出やすく、ACTH高値による皮膚・粘膜の色素沈着がみられる。 ・続発性（下垂体性）：ACTH低下によりコルチゾールが低下するが、アルドステロンはレニン-アンジオテンシン系で調節されるため比較的保たれる。このため高カリウム血症は目立たないことが多く、色素沈着もない。低ナトリウム血症は主にADHの分泌亢進による。本例の軽度高カリウムは、脱水による腎機能低下などが加わった可能性がある。

ステロイド補充と甲状腺ホルモン補充の順序

下垂体機能低下症で副腎皮質と甲状腺の両方が低下している場合や、Addison病と橋本病が合併するSchmidt症候群（自己免疫性多内分泌腺症候群2型）では、必ず糖質コルチコイドを先に補充し、その後に甲状腺ホルモンを開始する。逆の順序は副腎クリーゼを誘発しうる。

シックデイ対策

ステロイド補充中の患者には、発熱や体調不良時に内服量を一時的に増やすこと（2〜3倍量が目安）、嘔吐などで内服できない場合は早めに医療機関を受診して注射で補うことを、日頃から指導しておく。本例のように「飲めないから中止」が最も危険である。