熱が出たらステロイドを増やす―先天性副腎皮質過形成症のシックデイを乗り切る鉄則

【テーマ】副腎皮質ステロイドを補充している患者のシックデイ（発熱・嘔吐・下痢など体調を崩した日）の対応である。 【病態の整理】先天性副腎皮質過形成症（congenital adrenal hyperplasia：CAH）は、副腎でステロイドホルモンを合成する酵素の先天的な欠損による常染色体潜性（劣性）遺伝疾患である。日本では21-水酸化酵素欠損症が約9割を占める。コルチゾールが十分に作れないため、下垂体からのACTH（副腎皮質刺激ホルモン）分泌が負のフィードバックを受けずに増え、副腎が過形成となり、アンドロゲンが過剰に産生される。塩喪失型ではアルドステロンも不足し、低ナトリウム血症・高カリウム血症・脱水をきたす。 維持療法では、ヒドロコルチゾン（糖質コルチコイド）を補充してコルチゾール不足を補うとともにACTHを抑え、塩喪失型ではフルドロコルチゾン（鉱質コルチコイド）や食塩も併用する。 【設問の考え方】健常者では発熱・感染・外傷・手術などのストレスがかかると、副腎はコルチゾール分泌を数倍に増やして血圧・血糖・循環を保つ。CAHの患者は自分でコルチゾール分泌を増やせないため、普段どおりの補充量では需要に追いつかず、相対的な副腎不全となる。放置すると、ショック・低血糖・低ナトリウム血症・高カリウム血症・意識障害を伴う副腎クリーゼ（急性副腎不全）に至り、致死的となりうる。 したがって、発熱時の初期対応として最優先なのは、糖質コルチコイドを一時的に増量して（ストレス量・ストレスドーズ）、ストレスに見合ったコルチゾールを補うことである。発熱の原因精査や、必要に応じた抗菌薬などの原因治療はその後に並行して行う。

先天性副腎皮質過形成症の概要

・遺伝形式は常染色体潜性（劣性）遺伝。最多は21-水酸化酵素欠損症（CYP21A2遺伝子異常）。 ・コルチゾール低下 → ACTH上昇 → 副腎過形成・アンドロゲン過剰。ACTHと同じ前駆体から作られるMSH様作用により皮膚の色素沈着をきたすこともある。 ・女児では外性器の男性化（陰核肥大など）、男児では出生時の外性器異常は目立たず、塩喪失型では生後1〜2週ごろに哺乳不良・体重増加不良・嘔吐・脱水・ショックで発症することがある。 ・診断の手がかりとして、21-水酸化酵素欠損症では血中17-ヒドロキシプロゲステロン（17-OHP）が著明に上昇する。日本では新生児マススクリーニングの対象疾患である。

治療

・糖質コルチコイド：ヒドロコルチゾンを補充し、コルチゾール不足を補うとともにACTHを抑えてアンドロゲン過剰を是正する。 ・鉱質コルチコイド：塩喪失型ではフルドロコルチゾンを用い、乳児期は食塩も補充する。

シックデイ対応と副腎クリーゼ

・ストレス時（発熱、嘔吐・下痢、外傷、手術・処置など）は糖質コルチコイドを増量する（ストレスドーズ）。鉱質コルチコイドは通常増量不要である。 ・内服困難時や重症時は医療機関でヒドロコルチゾンの静注と、ブドウ糖を含む生理食塩液の輸液を行う。 ・副腎クリーゼの症状：全身倦怠感、悪心・嘔吐、腹痛、脱水、低血圧・ショック、低血糖、意識障害。検査で低ナトリウム血症、高カリウム血症、低血糖を認める。 ・患者・家族には、シックデイの増量方法や緊急時の対応を事前に指導し、ステロイド補充中であることを示すカードなどを携帯させる。 ・同じ考え方は、アジソン病や下垂体機能低下症などで副腎皮質ホルモンを補充している患者、長期ステロイド内服患者にも当てはまる。