生後11日の嘔吐と陰核肥大―ステロイド合成の「通行止め」が招く高カリウム血症

所見の整理

・在胎39週、出生体重3,180g、Apgarスコア9点/9点：正期産・正常体重で、出生時の仮死はない。 ・生後8日目ごろまでは哺乳良好で黄色顆粒便（母乳栄養児として正常な便）もみられた。日齢9から嘔吐を繰り返し、哺乳力が低下した。 ・新生児マススクリーニングで異常を指摘された。 ・活気不良、泣き声微弱。 ・体重3,230g：生後11日で出生体重からほとんど増えておらず、体重増加不良である（通常は日齢10〜14ごろまでに出生体重へ戻り、以後1日あたり30g前後増える）。 ・毛細血管再充満時間（CRT）4秒（正常は2秒以内）と延長し、大泉門が陥凹：脱水と末梢循環不全を示す。心拍数・血圧・呼吸数は新生児としてはおおむね許容範囲だが、ショックへ進行しうる状態である。 ・全身の色素沈着：副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の過剰分泌を示唆する。ACTHと同じ前駆体（POMC）から生じるメラニン細胞刺激ホルモン作用による。 ・陰核肥大：女児の外性器男性化であり、胎児期からのアンドロゲン過剰を示す。 ・軽度の黄染と肝を肋骨弓下1.5cm触知：新生児としては生理的範囲と考えてよい。

診断へのプロセス

新生児期の嘔吐・哺乳不良・脱水という副腎不全（塩類喪失）の症状に、ACTH過剰を示す色素沈着、アンドロゲン過剰を示す女児の外性器男性化が加わっている。さらに新生児マススクリーニング（17-ヒドロキシプロゲステロン〈17-OHP〉の測定が含まれる）で異常を指摘されたことから、先天性副腎皮質過形成（CAH）、なかでも最も頻度が高い21-水酸化酵素欠損症（塩喪失型）と診断できる。 21-水酸化酵素が欠損すると、コルチゾールとアルドステロンが合成できない。コルチゾール低下によりネガティブフィードバックが外れてACTHが増加し、副腎が過形成となる。行き場を失った前駆体（17-OHPなど）はアンドロゲン合成経路へ流れ込み、アンドロゲンが過剰になる。 塩喪失型では生後1〜2週ごろから、アルドステロン欠乏による塩類喪失症状（嘔吐、哺乳不良、体重増加不良、脱水、ショック）が現れる。

設問の考え方

アルドステロンは腎の集合管でNa+の再吸収と、K+・H+の排泄を促す。アルドステロンが欠乏すると、低ナトリウム血症・高カリウム血症・代謝性アシドーシスが生じる。コルチゾール欠乏では低血糖が起こりうる。したがって「異常高値」を示すのはカリウムである。

先天性副腎皮質過形成（CAH）

副腎皮質でのステロイド合成酵素の先天的欠損により、コルチゾールが不足し、ACTHの過剰分泌によって副腎が過形成となる常染色体潜性（劣性）遺伝疾患の総称である。わが国では21-水酸化酵素欠損症が約9割を占める。

主な病型と特徴

・21-水酸化酵素欠損症：コルチゾール・アルドステロン低下、アンドロゲン過剰。女児の外性器男性化、塩類喪失（低Na、高K、代謝性アシドーシス）、色素沈着。17-OHPが高値。 ・11β-水酸化酵素欠損症：アンドロゲン過剰に加え、鉱質コルチコイド作用をもつ11-デオキシコルチコステロンが蓄積し、高血圧・低カリウム血症となる。 ・17α-水酸化酵素欠損症：性ホルモンが作られず、男性では外性器の女性化、女性では二次性徴の欠如。11-デオキシコルチコステロン過剰による高血圧・低カリウム血症を伴う。 ・リポイド副腎過形成（StAR異常症）：すべてのステロイドが作られず、強い副腎不全と、男性での女性型外性器を呈する。

新生児マススクリーニング

濾紙血で17-OHPを測定し、21-水酸化酵素欠損症を早期に発見する。塩類喪失による副腎クリーゼでの死亡を防ぐこと、女児で外性器異常のため性別判定を誤ることを防ぐことが目的である。

治療

急性期は輸液（生理食塩水など）とヒドロコルチゾンの静注で循環と電解質を是正する。維持療法はヒドロコルチゾン（糖質コルチコイド）とフルドロコルチゾン（鉱質コルチコイド）の補充、乳児では食塩の補充も行う。感染や手術などのストレス時には糖質コルチコイドを増量する。