TPHAが陽性でも治療はいらない？―2種類の梅毒検査が語る「過去」と「現在」

所見の整理

・78歳男性。施設入所前のスクリーニング検査で梅毒血清反応の異常を指摘された。 ・梅毒の罹患歴があり、治療を受けている。 ・RPR（rapid plasma reagin：非トレポネーマ脂質抗原を用いる検査）は1倍未満で陰性。 ・TPHA（Treponema pallidum hemagglutination：梅毒トレポネーマ抗原を用いる検査）は640倍で陽性。 ・皮疹などの梅毒を示唆する症状はない。

検査結果の読み方

梅毒の血清診断は、性質の異なる2種類の検査を組み合わせて判断する。 ・非トレポネーマ検査（RPR、かつてのSTS法）：カルジオリピンなどの脂質抗原に対する抗体を測る。感染の活動性（病勢）を反映し、適切な治療が奏効すると抗体価が下がり、やがて陰性化する。そのため治療効果の判定に用いる。一方、梅毒以外でも陽性となる生物学的偽陽性（BFP）がある。 ・トレポネーマ検査（TPHA、TPLA、FTA-ABSなど）：病原体そのものの抗原に対する抗体を測る。特異度が高いが、治療して治癒しても多くは生涯陽性が続くため、治療効果や活動性の判定には使えない。 本例は「RPR陰性・TPHA陽性」の組み合わせであり、過去に感染したが現在は活動性のない状態、すなわち治療後の梅毒（既感染・治癒後）と判断できる。治療歴があること、症状がないことも、この解釈と矛盾しない。 なお、感染初期にはトレポネーマ検査が先に陽性となり、RPRが遅れて陽転する時期がありうるため、「RPR陰性・TPHA陽性」は理論上ごく初期の感染でもみられる。しかし本例は治療歴のある既感染者であり、TPHAは640倍と高値で過去の感染の名残として自然な像である。新たな感染を疑わせる病歴や症状（初期硬結、硬性下疳、皮疹など）もないため、初期感染を考える必要はない。

設問の考え方

現在活動性の梅毒がないので、抗菌薬治療・届出・経過観察の再検はいずれも不要であり、患者にはその旨を説明すればよい。TPHAの陽性は今後も続くが、それ自体は治療の対象ではないことを伝えるのが適切な対応である。

梅毒血清反応の組み合わせと解釈

・非トレポネーマ検査（RPR）陰性・トレポネーマ検査（TPHAなど）陰性：非感染。ただし感染直後のウインドウ期は否定できない。 ・RPR陽性・TPHA陰性：主に生物学的偽陽性（BFP）を考える。感染初期は通常トレポネーマ検査が先に陽性となるため、このパターンを初期感染で説明できることは少ないが、感染機会が明らかな場合は期間をおいて再検し、トレポネーマ検査の陽転がないことを確認する。 ・RPR陽性・TPHA陽性：活動性梅毒（未治療）、または治療後まだRPRが下がりきっていない状態。 ・RPR陰性・TPHA陽性：梅毒既感染・治癒後（本例）。感染直後でトレポネーマ検査のみ先に陽転し、RPRがまだ陰性の初期感染でもみられることがあるため、最近の感染機会や症状の有無を確認する。

生物学的偽陽性（BFP）を起こす主な状態

SLE、抗リン脂質抗体症候群などの自己免疫疾患、妊娠、高齢、慢性肝疾患、ウイルス感染症などがある。

治療効果の判定

治療後はRPRなどの非トレポネーマ検査の抗体価を定期的に測定し、低下（目安として4倍以上の低下）や陰性化をもって効果を判定する。トレポネーマ検査は治癒後も陽性が残るため判定には用いない。

梅毒の届出

感染症法の5類感染症（全数把握）で、診断後7日以内に届け出る。無症候性梅毒は、非トレポネーマ検査の抗体価が16倍相当以上でトレポネーマ検査陽性の場合が対象となる。