トイレで倒れた85歳―止まりかけた代謝が語る粘液水腫性昏睡と検査値の読み方

所見の整理

・85歳女性、3週前からの全身倦怠感ののち、トイレで倒れているところを発見された。 ・意識混濁、体温35.1℃（低体温）、心拍数44/分（徐脈）、血圧80/40 mmHg（低血圧）：全身の代謝・循環が著しく低下している。 ・SpO2 78％（マスク5 L/分の酸素投与下）と高度の低酸素血症があるのに、呼吸数は12/分にとどまる：呼吸中枢の反応が鈍く、低換気（二酸化炭素の貯留を伴いやすい）が疑われる。 ・顔面の浮腫、眉毛（特に外側1/3）の脱落、皮膚乾燥、下腿浮腫：甲状腺機能低下症の典型的身体所見である。浮腫は皮下にグリコサミノグリカン（ムコ多糖）が沈着し水分を引き込むことによる粘液水腫で、圧痕を残しにくいのが特徴である。 ・前頸部の腫大：甲状腺腫を示し、高齢女性であることから慢性甲状腺炎（橋本病）が原因として最も考えられる。 ・胸部エックス線写真では心陰影の著明な拡大を認める。甲状腺機能低下症では心嚢液貯留（粘液水腫心）が生じやすく、心拍出量低下や胸水も伴いうる。 ・TSH 160.5 μU/mLと著増、FT4 0.04 ng/dLと著減：甲状腺そのものの障害による原発性甲状腺機能低下症である（下垂体性ならTSHは上昇しない）。

診断

高度の原発性甲状腺機能低下症を背景に、意識障害・低体温・徐脈・低血圧・低換気を来しており、粘液水腫性昏睡と考えられる。感染、寒冷曝露、鎮静薬などを誘因に発症することが多く、死亡率が高い内分泌緊急症である。

設問の考え方

甲状腺ホルモンは全身の代謝を促進するホルモンである。不足すると、コレステロールの代謝・排泄が遅れて血中に増え、筋肉の障害や代謝・排泄の低下でCKなどの筋原性酵素が上昇する。一方、糖新生の低下で血糖は低めとなり、自由水排泄障害でナトリウムは低下する。カルシトニンは濾胞上皮とは別の細胞（傍濾胞細胞）から分泌されるため、本症とは直接関係しない。

甲状腺機能低下症の症候

・全身の代謝低下：易疲労感、寒がり、低体温、体重増加、便秘。 ・皮膚・毛髪：皮膚乾燥、粘液水腫（圧痕を残しにくい浮腫）、眉毛外側1/3の脱落、脱毛、嗄声、巨舌。 ・循環器：徐脈、心拡大（心嚢液貯留）、拡張期高血圧。 ・神経・筋：動作緩慢、記憶力低下、抑うつ、アキレス腱反射の弛緩相遅延、ミオパチー。 ・その他：月経過多、貧血。

甲状腺機能低下症の主な検査所見

・上昇：TSH（原発性の場合）、総コレステロール・LDLコレステロール、CK、AST・ALT・LDH、プロラクチン（TRH上昇による刺激）。 ・低下：FT4・FT3、ナトリウム（重症例）、血糖（重症例）。 ・橋本病では抗甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）抗体、抗サイログロブリン抗体が陽性となる。

甲状腺機能亢進症との対比

甲状腺中毒症では逆に、総コレステロール低値、血糖上昇傾向（耐糖能低下）、ALP上昇、頻脈、体重減少などがみられる。

粘液水腫性昏睡

・長期間未治療の重症甲状腺機能低下症に、感染症、寒冷曝露、手術、外傷、鎮静薬・麻酔薬などの誘因が加わって発症する。高齢女性に多く、寒い季節に起こりやすい。 ・中枢神経症状（意識障害）を必須とし、低体温、低換気（高二酸化炭素血症）、循環不全（徐脈・低血圧）、低ナトリウム血症、低血糖などを伴う。死亡率が高い。 ・治療：集中治療管理のもとで、甲状腺ホルモン（レボチロキシン、場合によりリオチロニン）を補充する。副腎皮質機能低下症の合併を否定できないうちは、副腎クリーゼの誘発を防ぐためヒドロコルチゾンを甲状腺ホルモンより先行または同時に投与する。低換気には人工呼吸管理、低体温には毛布などによる緩徐な保温（急速な体表加温は末梢血管拡張による循環虚脱を招くおそれがある）、低ナトリウム血症・低血糖の補正、誘因（感染症など）の治療を並行して行う。高齢者や心疾患のある患者では、甲状腺ホルモン補充により心筋の酸素需要が増すため狭心症や不整脈に注意する。

カルシトニン

甲状腺傍濾胞細胞（C細胞）から分泌され、破骨細胞を抑制して血中Caを低下させる。甲状腺髄様癌の腫瘍マーカー（CEAとともに）として重要で、髄様癌は多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）の構成疾患である。