2度の帝王切開の先に―内子宮口を覆う胎盤が「剝がれない」かもしれない理由
第116回医師国家試験 A問題 第65問
国試問題にチャレンジ
35歳の経産婦（3妊2産）。妊娠34週2日，妊婦健康診査のため受診した。妊娠初期から妊婦健康診査を受けていた。30歳時および32歳時に，それぞれ骨盤位および既往帝王切開の適応で選択的帝王切開の既往がある。身長157cm，体重55kg（非妊時46kg）。体温36.8℃。脈拍80/分，整。血圧110/74mmHg。1日に数回の子宮収縮を自覚している。胎児心拍数陣痛図で異常を認めない。1週間前に施行した骨盤MRIのT2強調矢状断像を下に示す。 説明として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.「胎盤の後面に血腫をみとめます」
- b.「胎盤が内子宮口を覆っています」
- c.「臍帯血管が内子宮口上を走行しています」
- d.「胎盤の一部が子宮壁から剝がれています」
- e.「胎盤が子宮筋層を貫いている可能性があります」
対話形式の解説
ドクター
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胎盤が子宮下部に付着して内子宮口を覆う状態が前置胎盤であり、超音波やMRIで診断され、内診は禁忌で分娩は帝王切開となります。帝王切開既往があり、前置胎盤が前回切開創のある子宮下部前壁にかかる場合は癒着胎盤の合併率が高く、既往回数が増えるほどリスクは上がります。癒着胎盤は絨毛の侵入の深さにより単純癒着胎盤・侵入胎盤・穿通胎盤に分かれ、穿通胎盤では膀胱など周囲臓器に及ぶこともありますが、確定診断は分娩時所見や病理によるため術前は「可能性」として説明します。胎盤後血腫や剝離は常位胎盤早期剝離、内子宮口上を走る臍帯血管は前置血管の所見であり、混同しないことが大切です。高次施設での計画的な帝王切開、輸血準備、子宮摘出の可能性を含めた説明は、母体の命を守る周産期管理の要となります。
解答・解説
正解はb, eです
所見の整理
・35歳、3妊2産。妊娠34週2日の妊婦健康診査。妊娠初期から健診を受けている。 ・帝王切開の既往が2回（30歳時に骨盤位、32歳時に既往帝王切開の適応で、いずれも選択的帝王切開）。 ・バイタルサインは安定。1日数回の子宮収縮の自覚はあるが、胎児心拍数陣痛図（CTG）に異常はなく、規則的な陣痛や胎児機能不全を示す所見はない。性器出血や腹痛の記載もない。 ・骨盤MRIのT2強調矢状断像：胎児は頭位で、胎盤は子宮体部ではなく子宮下部に付着し、子宮頸部の上端（内子宮口）を完全に覆っている。胎盤は前壁側の子宮下部、すなわち帝王切開創が位置する部分から膀胱に接する部位にまで広がり、その部分の子宮筋層は菲薄化して胎盤と膀胱の境界が不明瞭である。胎盤と子宮壁の間に血腫を思わせる信号域はみられない。
診断の進め方
胎盤が内子宮口を覆っているので前置胎盤（内子宮口を完全に覆う全前置胎盤）と診断できる。前置胎盤のうち、帝王切開の既往があり、胎盤が前回の子宮切開創（子宮下部前壁）にかかっている場合は、癒着胎盤の合併率が高い。帝王切開の既往回数が増えるほどそのリスクは上がり、本例のように2回の既往がある前置胎盤では癒着胎盤を強く疑う必要がある。MRIで子宮筋層の菲薄化や膀胱との境界の不明瞭化がある点も、胎盤絨毛が筋層深くへ侵入している可能性を示唆する。
設問の考え方
設問は「患者への説明」として適切なものを2つ選ぶ。画像から確実にいえるのは前置胎盤であることであり、加えて既往歴と画像所見から癒着胎盤（重症例では胎盤が筋層を貫く穿通胎盤）の可能性を伝える必要がある。癒着胎盤の確定診断は分娩時の所見や摘出子宮の病理診断によるため、説明は「可能性がある」という表現になる。前置癒着胎盤では帝王切開時に大量出血をきたしやすく、子宮摘出が必要になることも多いため、高次医療機関での計画的な管理（輸血準備、泌尿器科との連携など）を前もって説明しておくことが重要である。
選択肢考察
- ×a. 「胎盤の後面に血腫をみとめます」
胎盤後血腫は、常位胎盤早期剝離で胎盤と子宮壁の間に生じる血液の貯留である。MRIでは胎盤と子宮壁の間に血腫を示す信号域や胎盤の異常な肥厚はみられない。また、腹痛や性器出血の訴えはなく、CTGにも異常（遅発一過性徐脈、基線細変動の減少など）を認めないことから、早期剝離を示唆する臨床像もない。
- ○b. 「胎盤が内子宮口を覆っています」
MRIのT2強調矢状断像で、胎盤は子宮下部に付着して内子宮口を完全に覆っており、全前置胎盤の所見である。前置胎盤は妊娠中や分娩時の大量出血の原因となり、経腟分娩はできないため帝王切開が必要になる。分娩方法や管理方針を決めるうえで、まず患者に伝えるべき所見である。
- ×c. 「臍帯血管が内子宮口上を走行しています」
臍帯血管が卵膜内を走り、胎盤に守られずに内子宮口の上を通る状態は前置血管である。卵膜付着や分葉胎盤・副胎盤に伴って生じ、破水時に血管が断裂すると胎児が急速に失血する。診断には経腟超音波のカラードプラ法が有用である。本例のMRIでは内子宮口を覆っているのは胎盤そのものであり、前置血管を示す所見ではない。
- ×d. 「胎盤の一部が子宮壁から剝がれています」
胎盤が分娩前に子宮壁から剝がれる状態は常位胎盤早期剝離（前置胎盤の場合は分娩前の剝離による出血）であり、剝離部には血腫や胎盤の肥厚像を認めるはずである。本例のMRIにそのような所見はなく、CTGも正常で、出血や腹痛の症状もないため、剝離を示す根拠はない。
- ○e. 「胎盤が子宮筋層を貫いている可能性があります」
2回の帝王切開既往があり、前置胎盤が前回切開創のある子宮下部前壁に付着している。この条件では癒着胎盤の合併率が高く、MRIでも子宮下部前壁の筋層が薄く、胎盤と膀胱の境界が不明瞭である。絨毛が筋層を貫いて漿膜や膀胱に及ぶ穿通胎盤の可能性も否定できない。確定診断は分娩時の所見や病理検査によるため「可能性がある」と伝えるのが適切であり、大量出血や子宮摘出の可能性に備えた説明が必要である。
前置胎盤
胎盤が子宮下部に付着し、内子宮口を覆う、またはその辺縁が内子宮口にかかる状態である。現在の分類は以下のとおりである。 ・全前置胎盤：内子宮口を完全に覆う。 ・部分前置胎盤：内子宮口の一部を覆う。 ・辺縁前置胎盤：胎盤の辺縁が内子宮口にちょうど達する。 ・低置胎盤：胎盤が内子宮口を覆わないが、辺縁と内子宮口の距離が2cm以内のもの（前置胎盤には含めない）。 危険因子は帝王切開既往、子宮手術歴（筋腫核出術など）、多産、高齢妊娠、喫煙、生殖補助医療などである。症状は妊娠後半の無痛性の性器出血（警告出血）が典型的である。診断は経腟超音波で行い、癒着胎盤の評価にはMRIも用いる。内診は大出血を誘発しうるため禁忌であり、分娩は帝王切開で行う。
癒着胎盤
脱落膜（子宮内膜が妊娠で変化したもの）の形成不全により、胎盤絨毛が子宮筋層に直接付着・侵入した状態で、分娩後に胎盤が自然に剝がれず大量出血をきたす。侵入の深さにより次の3型に分けられる。 ・単純癒着胎盤（placenta accreta）：絨毛が筋層の表面に付着する。 ・侵入胎盤（placenta increta）：絨毛が筋層内に侵入する。 ・穿通胎盤（placenta percreta）：絨毛が筋層を貫いて漿膜に達し、膀胱など周囲臓器に及ぶこともある。 最大の危険因子は帝王切開既往と前置胎盤の合併であり、帝王切開の回数が増えるほど前置胎盤に癒着胎盤を合併する割合が高くなる。画像所見として、胎盤付着部の筋層の菲薄化・消失、胎盤内の異常な血流や裂隙、膀胱壁との境界不明瞭化などがある。管理としては、輸血の準備が可能な高次施設で計画的に帝王切開を行い、癒着が強い場合は胎盤を剝がさずに子宮摘出を行うことが多い。必要に応じて内腸骨動脈や大動脈のバルーン閉塞、泌尿器科との連携を準備する。
鑑別すべき病態
・常位胎盤早期剝離：正常位置の胎盤が分娩前に剝がれる。腹痛、子宮の板状硬、CTG異常、胎盤後血腫を伴う。 ・前置血管：臍帯血管が内子宮口上を走行する。破水時に胎児が失血する危険がある。
POINT
・帝王切開既往＋前置胎盤（特に前壁の前回切開創上）では、癒着胎盤を強く疑う。 ・前置胎盤は内子宮口を覆う胎盤。超音波・MRIで診断し、内診は禁忌、分娩は帝王切開。 ・癒着胎盤は侵入の深さで単純癒着胎盤・侵入胎盤・穿通胎盤に分かれ、穿通胎盤は膀胱などに及ぶことがある。 ・癒着胎盤の確定は分娩時所見や病理診断によるため、術前は「可能性」として説明し、大量出血・子宮摘出に備える。 ・胎盤後血腫・胎盤剝離は常位胎盤早期剝離の所見、臍帯血管が内子宮口上を走るのは前置血管である。