「私がいないと店が閉まる」―進行癌患者の言葉をトータルペインで読み解く

所見の整理

・55歳男性、上腹部痛で受診。半年前から腹部の腫瘤を自覚し、次第に増大している。 ・眼瞼結膜の貧血：腫瘍からの慢性的な出血などが考えられる。 ・左鎖骨上リンパ節の腫大：腹部臓器（特に胃）の悪性腫瘍が胸管を経由して転移したもので、Virchow（ウィルヒョウ）転移と呼ばれる。 ・上腹部に径10cmの圧痛を伴う腫瘤。 以上から、胃癌をはじめとする上腹部臓器の進行癌が強く疑われる。ただし、本問で問われているのは診断ではなく、患者の苦痛の分類である。

患者の訴えの読み解き

終末期・進行癌の患者の苦痛は、身体的・精神的・社会的・スピリチュアル（霊的）の4つの側面が互いに影響し合う「全人的苦痛（トータルペイン）」として捉える。これは近代ホスピスの創始者シシリー・ソンダースが提唱した概念である。患者の言葉を、この4つの側面に振り分けて考える。 ・上腹部の痛み → 身体の症状による苦痛（身体的苦痛） ・「癌と診断されるのが怖く今まで受診しなかった」 → 不安・恐怖という心の苦痛（精神的苦痛） ・「私がいないと休業となり、収入が無くなり困る」 → 仕事・経済面という社会生活上の苦痛（社会的苦痛） ・「もっと早く受診すれば、私は死なずにすんだのでしょうか」 → 死を意識したうえでの後悔・自責、生きる意味への問い（スピリチュアルな苦痛） 社会的苦痛とは、病気によって仕事・経済・家庭・人間関係などの社会的役割や生活基盤が脅かされることによる苦痛である。したがって「収入が無くなる事への不安」が該当する。

全人的苦痛（トータルペイン）の4側面

・身体的苦痛：痛み、倦怠感、呼吸困難、食欲不振、悪心・嘔吐、便秘、不眠、ADL（日常生活動作）の低下など。 ・精神的苦痛：不安、恐怖、いらだち、怒り、孤独感、抑うつなど。 ・社会的苦痛：経済的問題、仕事上の問題、家庭内の問題（家族の世話・役割の喪失）、人間関係、相続など。 ・スピリチュアルペイン（霊的苦痛）：生きる意味や価値への問い、死への恐怖、罪責感・自責感、「なぜ自分が」という苦悩、死生観にかかわる悩みなど。 これらは互いに影響し合い、例えば身体の痛みが不安を強め、経済的な心配が不眠を招くといった形で絡み合う。そのため、医師・看護師・薬剤師・MSW・臨床心理士・宗教家などの多職種チームで全人的に対応することが緩和ケアの基本となる。

WHOによる緩和ケアの定義（要旨）

生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対し、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し、的確に評価・対処することで、苦痛を予防・軽減し、生活の質（QOL）を改善するアプローチである。終末期に限らず、診断時から治療と並行して提供される。

Virchow転移

胃癌などの腹部悪性腫瘍が胸管を通って左鎖骨上窩リンパ節に転移したもの。胸管は左静脈角に注ぐため左側に生じやすい。遠隔転移であり、進行癌を示唆する。