「もっと強い睡眠薬を」の前に―朝の光が整える高齢者の眠り

所見の整理

・80歳男性。数年前から寝つきの悪さ（不眠）と夜中に目が覚める中途覚醒が続いている。 ・既往歴・家族歴に特記事項なし、喫煙なし。 ・晩酌程度の飲酒あり、コーヒーを1日3杯飲む。 ・睡眠薬を時折使っていたが効果に不満があり、追加処方を希望している。

考え方

高齢者では加齢に伴って深い睡眠（徐波睡眠）が減り、睡眠が浅く分断されやすくなる。また体内時計（概日リズム）が前倒しになり、早寝早起き傾向や中途覚醒・早朝覚醒が増える。こうした変化は生理的なもので、若い頃と同じ睡眠時間・睡眠の深さを求めると「眠れない」という不満につながりやすい。 この患者には、夜間のカフェインや寝酒など睡眠を妨げうる生活習慣がある。不眠症の治療では、薬物療法の前に（あるいは並行して）、生活習慣や睡眠環境を見直す睡眠衛生指導を行うのが基本である。特に高齢者では、ベンゾジアゼピン受容体作動薬などの睡眠薬の増量は転倒・骨折、日中の眠気やふらつき、認知機能低下、せん妄、依存といった害が大きいため、安易に増やすべきではない。 したがって、本問で「行うべき指導」として選ぶのは、正しい睡眠衛生に沿った内容、すなわち体内時計を整える朝の光の浴び方である。他の選択肢はいずれも睡眠を悪化させる、あるいは高齢者で避けるべき対応である。

睡眠衛生指導の主な内容

・毎朝ほぼ同じ時刻に起床し、起床後に日光を浴びる。 ・日中は適度に体を動かし、定期的な運動習慣をもつ（就寝直前の激しい運動は避ける）。 ・昼寝は午後の早い時間帯に30分以内とする。 ・夕方以降のカフェイン摂取を控える。就寝前の喫煙（ニコチンにも覚醒作用がある）を避ける。 ・寝酒は睡眠の質を下げるため避ける。 ・寝室は静かで暗く、快適な温度に保つ。就寝前のスマートフォンなど強い光を避ける。 ・眠くなってから床に就き、眠れないときは一度寝床を離れる。 ・高齢者では、必要な睡眠時間が短くなるため、寝床で過ごす時間（床上時間）を必要以上に長くしない（目安として8時間以上にならないようにする）。床上時間が長すぎると、かえって中途覚醒や熟眠感の低下を招く。

加齢と睡眠

加齢により、総睡眠時間の短縮、深い睡眠（徐波睡眠）の減少、中途覚醒・早朝覚醒の増加、概日リズムの前進（早寝早起き化）、メラトニン分泌の低下がみられる。夜間頻尿、慢性疼痛、睡眠時無呼吸症候群、レストレスレッグス症候群、うつ病なども高齢者の不眠の原因となるため、背景疾患の検索も重要である。

不眠症の治療

睡眠衛生指導と、不眠に対する認知行動療法（CBT-I：刺激制御法、睡眠制限法など）が第一選択として重視される。薬物療法では、高齢者にはベンゾジアゼピン受容体作動薬の使用を慎重にし、メラトニン受容体作動薬（ラメルテオン）やオレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント、レンボレキサントなど）が選択肢となる。