膨らむ壁と詰まる管―「拡張か閉塞か」で見抜く大動脈瘤の原因

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  梅毒

   大動脈瘤の原因となる（本問では誤りの選択肢）。梅毒（Treponema pallidum感染症）を未治療で放置すると、感染から10年以上を経て晩期梅毒（旧来の病期分類で第3〜4期）に至り、心血管梅毒を生じることがある。病原体が大動脈外膜の栄養血管（vasa vasorum）に炎症を起こし（閉塞性動脈内膜炎）、中膜が虚血に陥って弾性線維が破壊されるため、大動脈炎から大動脈瘤を形成する。上行大動脈や大動脈弓に好発し、大動脈弁輪の拡張による大動脈弁閉鎖不全症を合併しやすい。抗菌薬の普及により現在はまれである。

2. ×b.  動脈硬化

   大動脈瘤の原因となる（本問では誤りの選択肢）。動脈硬化（粥状硬化）は大動脈瘤の原因として最も頻度が高い。内膜の粥腫と慢性炎症により中膜の弾性線維や平滑筋が変性・減少し、壁が脆弱化して拡張する。腹部大動脈、特に腎動脈分岐部より下（腎動脈下）に好発する。高齢、男性、喫煙、高血圧、脂質異常症などが危険因子であり、なかでも喫煙は腹部大動脈瘤の発生・拡大に強く関わる。

3. ○c.  Buerger病

   大動脈瘤の原因にならない（本問の正解）。Buerger病（閉塞性血栓血管炎：thromboangiitis obliterans）は、主に四肢末梢の中小動脈と伴走静脈に、血管壁全層の炎症と血栓形成をきたして内腔を閉塞させる非動脈硬化性の疾患である。原因は不明だが喫煙との関連が極めて強く、喫煙歴のある若年〜中年男性に多い。症状は四肢の虚血による冷感・しびれ、間欠性跛行、安静時疼痛、指趾の潰瘍・壊疽で、表在静脈に遊走性静脈炎を伴うこともある。まれに大動脈や内臓動脈に病変が及ぶ報告はあるが、病態の本質は内腔の閉塞であり、大動脈壁を脆弱化させて瘤を形成する疾患ではない。治療の基本は禁煙の徹底である。

4. ×d.  高安動脈炎

   大動脈瘤の原因となる（本問では誤りの選択肢）。高安動脈炎は、大動脈とその主要分枝（鎖骨下動脈、頸動脈、腎動脈など）や肺動脈に生じる大型血管炎で、若年女性に多い。血管壁の炎症により狭窄・閉塞（脈なし病、上肢血圧の左右差、腎血管性高血圧など）をきたす一方、炎症で中膜が破壊されると拡張して大動脈瘤を形成することもある。上行大動脈の拡張による大動脈弁閉鎖不全症の合併も重要である。

5. ×e.  Marfan症候群

   大動脈瘤の原因となる（本問では誤りの選択肢）。Marfan症候群は、フィブリリン1をコードするFBN1遺伝子の変異による常染色体顕性（優性）遺伝の結合組織疾患である。大動脈中膜の弾性線維が脆弱化し（嚢胞性中膜壊死）、大動脈基部（バルサルバ洞）が拡張して大動脈瘤・大動脈解離・大動脈弁閉鎖不全症をきたす。高身長、くも状指、水晶体偏位（亜脱臼）、漏斗胸、気胸なども特徴である。大動脈径の定期的な画像評価と、βブロッカーやアンジオテンシンII受容体拮抗薬による拡張抑制、適切な時期の予防的手術が行われる。