詰まった出口を見逃すな―急性腎障害で最初に当てるべきプローブ

【テーマ】急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の原因を、障害部位によって腎前性・腎性・腎後性に分ける考え方と、腎後性を見分ける検査である。

AKIの3分類

・腎前性：腎臓そのものは正常だが、脱水・出血・心不全・ショックなどで腎血流が減少し、糸球体濾過量（GFR）が低下する。 ・腎性：腎実質の障害による。急性尿細管壊死（虚血や腎毒性薬剤）、急速進行性糸球体腎炎、急性間質性腎炎など。 ・腎後性：腎臓で作られた尿の流出路（腎盂・尿管・膀胱・尿道）が閉塞し、尿が排出できなくなる。両側尿管の閉塞（結石、骨盤内悪性腫瘍の浸潤、後腹膜線維症など）や、膀胱出口部の閉塞による尿閉（前立腺肥大症、神経因性膀胱、抗コリン薬など）が原因となる。片腎の患者では一側の尿管閉塞でも起こりうる。 【設問の考え方】腎後性AKIの本質は「尿路の通過障害」という解剖学的・形態的な異常である。閉塞部より上流には尿がたまり、水腎症（腎盂・腎杯の拡張）、水尿管症、膀胱の著明な拡張（尿閉）として現れる。したがって、尿路の拡張を画像で直接とらえる検査が最も有用であり、なかでも腹部超音波（エコー）検査は非侵襲的で放射線被曝も造影剤も不要、ベッドサイドで迅速に繰り返し行えるため、AKIを診たら最初に行う画像検査として推奨される。一方、血液・尿の生化学検査は主に腎前性と腎性の区別に用いられ、腎後性の診断には決め手とならない。 腎後性AKIは閉塞を解除すれば（導尿・膀胱カテーテル留置、尿管ステント、腎瘻造設など）速やかに腎機能が回復しうる。見逃すと不可逆的な腎障害につながるため、AKIの診療では早期に必ず除外する。

腎前性と腎性の鑑別に用いる尿検査の目安

・尿比重：腎前性 >1.020、腎性（急性尿細管壊死） 約1.010 ・尿浸透圧：腎前性 >500 mOsm/kg、腎性 <350 mOsm/kg ・尿中Na濃度：腎前性 <20 mEq/L、腎性 >40 mEq/L ・ナトリウム排泄分画（FENa）：腎前性 <1%、腎性 >2%（利尿薬使用中は尿素排泄分画〈FEUN〉が参考になり、腎前性 <35%） ・BUN/クレアチニン比：腎前性で20以上に上昇しやすい ・尿沈渣：腎前性ではほぼ正常（硝子円柱程度）、急性尿細管壊死では顆粒円柱・尿細管上皮細胞、糸球体腎炎では赤血球円柱

腎後性AKIの主な原因

・上部尿路（両側または片腎での閉塞）：両側尿管結石、骨盤内悪性腫瘍（子宮頸癌、直腸癌、膀胱癌など）による尿管浸潤、後腹膜線維症、手術時の尿管損傷 ・下部尿路（膀胱出口部閉塞・尿閉）：前立腺肥大症、前立腺癌、尿道狭窄、神経因性膀胱（糖尿病、脊髄障害）、抗コリン薬や抗ヒスタミン薬など薬剤性尿閉 ・高齢男性の前立腺肥大症に伴う慢性尿閉は日常診療で頻度が高い。

腎後性AKIの治療

・尿閉：導尿・膀胱カテーテル留置 ・尿管閉塞：尿管ステント留置、経皮的腎瘻造設 ・閉塞解除後は多尿（閉塞後利尿）となることがあり、脱水や電解質異常に注意する。