「値」より「速さ」と「尿量」―急性腎障害を見逃さないためのKDIGO基準

急性腎障害（acute kidney injury：AKI）は、数時間から数日の単位で腎機能が急に低下する病態である。かつては「急性腎不全」と呼ばれていたが、軽度の腎機能低下でも生命予後が悪化することが明らかになり、早期に拾い上げる目的で AKI という概念と統一された診断基準が作られた。現在広く用いられているのは KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）の基準であり、日本の AKI 診療ガイドラインもこれを採用している。

KDIGO による AKI の定義

次のいずれか一つを満たせば AKI と診断する。 1. 血清クレアチニン（Cr）が 48 時間以内に 0.3 mg/dL 以上上昇した 2. 血清 Cr が、7 日以内に判明しているか推定される基礎値から 1.5 倍以上に上昇した 3. 尿量が 0.5 mL/kg/時 未満の状態が 6 時間以上続いた つまり AKI の診断に使う指標は「血清 Cr がどれだけの期間でどれだけ上がったか（上昇の速さ）」と「体重あたりの時間尿量」の二つだけである。本問ではこの二つに該当する選択肢を選べばよい。尿蛋白や尿潜血、腎の大きさは、腎障害の原因を考えたり急性か慢性かを推測したりする手がかりにはなるが、AKI の診断基準そのものには含まれない。

KDIGO による AKI の重症度分類（ステージ）

・ステージ1：血清 Cr が基礎値の 1.5〜1.9 倍、または 0.3 mg/dL 以上の上昇／尿量 0.5 mL/kg/時 未満が 6〜12 時間 ・ステージ2：血清 Cr が基礎値の 2.0〜2.9 倍／尿量 0.5 mL/kg/時 未満が 12 時間以上 ・ステージ3：血清 Cr が基礎値の 3.0 倍以上、または 4.0 mg/dL 以上への上昇、または腎代替療法の開始／尿量 0.3 mL/kg/時 未満が 24 時間以上、または無尿が 12 時間以上 Cr と尿量の両方で評価し、より重いほうのステージを採用する。

AKI の原因による分類

・腎前性：脱水、出血、心不全などによる腎血流の低下。尿中 Na 排泄率（FENa）は 1% 未満と低いことが多い。 ・腎性：急性尿細管壊死（虚血、造影剤、アミノグリコシドなどの薬剤、横紋筋融解症）、急性間質性腎炎、急速進行性糸球体腎炎など。 ・腎後性：前立腺肥大症、両側尿管閉塞などによる尿路閉塞。超音波検査で水腎症を確認する。

急性か慢性かの見分け方

過去の Cr 値があれば比較するのが最も確実である。過去のデータがない場合は、腎の大きさ（両側萎縮なら慢性を示唆）、腎性貧血や高リン血症・副甲状腺機能亢進症などの CKD に伴う合併症の有無が参考になる。腎の大きさが保たれていれば急性の経過が疑われ、原因への適切な対応で腎機能の回復が期待できる。

血清 Cr を指標とする際の注意

Cr は GFR が低下してから上昇するまでに時間差があり、早期の変化を捉えにくい。また筋肉量に影響を受け、高齢者や痩せた人では腎機能が低下していても値が低めに出る。こうした弱点を補うため、尿中 NGAL（好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン）や L-FABP（肝臓型脂肪酸結合蛋白）などの新しいバイオマーカーも研究・一部臨床で利用されているが、現行の診断基準には含まれていない。