大動脈弓の下に潜む影―左反回神経が教える「嗄声」の予測

所見の整理

・72歳の男性。肺がん検診で胸部異常陰影を指摘された。自覚症状の記載はない。 ・胸部エックス線写真：左第2弓（大動脈弓より下方で肺動脈幹に相当する部分）の付近、左肺門上部から縦隔に接する腫瘤影がみられる。 ・胸部造影CT：大動脈弓の直下、肺動脈との間の領域（大動脈肺動脈窓、aortopulmonary window：AP window）に腫瘤が存在し、同部の縦隔へ進展・浸潤している。

診断の考え方

高齢男性で検診発見の肺野～肺門部腫瘤であり、まず肺癌（原発巣またはその縦隔リンパ節転移）を考える。画像上、腫瘤は大動脈弓下（AP window）に及んでいる点が最大の特徴である。

設問へのアプローチ

画像から「どの解剖学的構造が巻き込まれうるか」を考える問題である。左反回神経は迷走神経から分かれたのち、大動脈弓を前方から下方へくぐり、後方へ回り込んで気管と食道の間の溝（気管食道溝）を上行し喉頭に至る。つまり大動脈弓下のAP windowは左反回神経の通り道そのものであり、ここに腫瘍が浸潤すると左反回神経麻痺が起こり、左声帯の運動が障害されて嗄声（声のかすれ）をきたす。一方、上大静脈（右側の縦隔に位置する）、心臓・心膜、主気管支の高度狭窄、大量胸水などを示唆する所見は画像からは読み取れず、他の症状は本症例で「可能性が高い」とはいえない。

反回神経の走行と左右差

・迷走神経は頸部から胸部へ下行する途中で反回神経を分枝する。 ・右反回神経：右鎖骨下動脈を前方から下方へくぐり、後方へ回って上行する（胸腔内に入る距離が短い）。 ・左反回神経：大動脈弓（動脈管索の外側）を下方から後方へ回り込み、気管食道溝を上行する。胸腔内を走る距離が長いため、病変の影響を受けやすく、反回神経麻痺は左側に多い。 ・反回神経は輪状甲状筋を除くすべての内喉頭筋を支配するため、麻痺すると患側声帯の運動障害が起こる。

左反回神経麻痺の主な原因

・肺癌（左上葉・左肺門部の腫瘍、大動脈弓下・AP windowのリンパ節転移） ・食道癌（胸部上部食道癌、反回神経周囲リンパ節転移） ・胸部大動脈瘤（大動脈弓部瘤） ・縦隔腫瘍、甲状腺癌、甲状腺手術・食道手術・心臓大血管手術後 ・特発性

肺癌の局所進展による症状（周囲構造との対応）

・反回神経浸潤：嗄声、誤嚥（むせ） ・横隔神経浸潤：横隔膜挙上（片側横隔神経麻痺）、吃逆 ・上大静脈浸潤・圧迫：上大静脈症候群（顔面・頸部・上肢の浮腫、頸静脈怒張、前胸部静脈の怒張） ・肺尖部腫瘍（Pancoast腫瘍）：腕神経叢浸潤による肩・上肢痛、星状神経節・頸部交感神経幹浸潤によるHorner症候群（縮瞳、眼瞼下垂、顔面の発汗低下） ・心膜浸潤：心嚢液貯留、心タンポナーデ、不整脈 ・食道浸潤：嚥下障害 ・胸膜浸潤：胸痛、胸水

TNM分類との関係

反回神経・縦隔・心臓・大血管・気管・食道・椎体などへの浸潤はT4に分類され、局所進行肺癌として扱われる。