むくみの裏に潜む2つの機序―高齢者の両下腿浮腫を心臓と栄養から読み解く
第116回医師国家試験 C問題 第72問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，72～74の問いに答えよ。 87歳の女性。両側下腿浮腫を主訴に夫と息子夫婦とともに来院した。 現病歴：約半年前から両側下腿浮腫が出現し，自宅近くの医療機関で少量の利尿薬を処方されていた。3か月前から下腿浮腫の悪化のため歩きにくくなり，労作時の息切れも感じるようになった。2週間前からは食欲低下も著しくなったため受診した。 既往歴：下腿浮腫に対して少量のループ利尿薬を処方されている。 生活歴：夫（94歳）と2人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：妹が悪性リンパ腫であった。 現症：意識は清明。身長153cm，体重45kg。体温36.7℃。脈拍72/分，整。血圧152/70mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。頸静脈の怒張を認める。心音はLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は肋骨弓下に肝臓を1cm触知する。下腿浮腫を両側に認めるが熱感や圧痛はなく，圧迫により生じる圧痕は圧迫を解除すると戻る。四肢に明らかな麻痺を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球350万，Hb 8.1g/dL，Ht 27％，白血球7,800。血液生化学所見：総蛋白5.1g/dL，アルブミン2.5g/dL，AST 40U/L，ALT 50U/L，LD 282U/L（基準120～245），CK 70U/L（基準30～140），尿素窒素19mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，血糖93mg/dL，HbA1c 5.6％（基準4.6～6.2），総コレステロール160mg/dL，トリグリセリド166mg/dL，Na 142mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 108mEq/L，Ca 7.5mg/dL，Fe 10μg/dL，TSH 3.6（基準0.2～4.0），FT3 2.4（基準2.3～4.3），FT4 0.9（基準0.8～2.2），BNP 110pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.2mg/dL。12誘導心電図で完全右脚ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比50％，肺血管影の増強はなく，両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認める。
浮腫の原因で可能性が高いのはどれか。2つ選べ。
- a.腎性
- b.心性
- c.炎症性
- d.内分泌性
- e.低蛋白性
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
浮腫はStarlingの法則に基づき、毛細血管静水圧の上昇、血漿膠質浸透圧の低下、血管透過性の亢進、リンパ流の障害などで生じます。頸静脈怒張、軽度の肝腫大、両側胸水、BNP上昇は体静脈うっ血を主体とする心不全を示し、尿蛋白陰性で肝硬変所見のない低アルブミン血症は低栄養による膠質浸透圧の低下を示すため、本例では心性と低蛋白性の浮腫が重なっていると考えられます。腎性は尿所見と腎機能、炎症性は局所の熱感・圧痛とCRP、内分泌性は甲状腺機能と圧痕の有無で鑑別できます。高度の鉄欠乏性貧血や食欲低下が心不全と低栄養を悪化させる悪循環にも注意が必要で、低アルブミン血症では補正Caで評価することも忘れてはいけません。高齢者の浮腫は複数の要因が絡むことが多く、系統立てて原因を探る姿勢が適切な治療につながります。
解答・解説
正解はb, eです
所見の整理
87歳の女性が、半年前からの両側下腿浮腫を主訴に受診した。少量のループ利尿薬で経過をみられていたが、3か月前から浮腫が悪化して歩きにくくなり、労作時の息切れも加わった。2週間前からは食欲低下が著しい。 身体所見では次の点が重要である。 ・頸静脈怒張：右心系の圧（中心静脈圧）が上昇していることを示す。 ・Levine 2/6の全収縮期雑音：房室弁の逆流（三尖弁閉鎖不全症や僧帽弁閉鎖不全症）などの弁膜症を示唆する。 ・肋骨弓下に肝臓を1cm触知：軽度の肝腫大で、うっ血肝の可能性がある。 ・両側性の下腿浮腫で、熱感・圧痛がなく、指で押すと圧痕が残る（圧痕性浮腫〈pitting edema〉）。 ・眼瞼結膜の貧血様所見。 検査所見では次の点が重要である。 ・BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）110pg/mL：心室壁への負荷で分泌されるホルモンで、基準値（18.4pg/mL以下）を大きく超えており心不全の存在を支持する。 ・胸部エックス線写真で両側の肋骨横隔膜角の鈍化：両側胸水を示す。心胸郭比50％で明らかな心拡大はなく、肺血管影の増強（肺うっ血）もなく、呼吸音も正常であることから、左心不全による肺うっ血よりも体静脈のうっ血（右心不全的な病態）が前面に出ていると考えられる。 ・心電図で完全右脚ブロック：右室負荷の存在を疑わせるが、高齢者では非特異的にもみられる所見である。 ・総蛋白5.1g/dL、アルブミン2.5g/dL：明らかな低蛋白・低アルブミン血症である（アルブミンの基準はおおむね3.8～5.2g/dL）。尿蛋白は陰性で、腎からの蛋白喪失（ネフローゼ症候群）はない。AST・ALTは軽度上昇にとどまり、肝硬変を示す所見もないため、食欲低下などによる低栄養が主因と考えられる。 ・Hb 8.1g/dL、MCV（平均赤血球容積＝Ht÷赤血球数）は約77fLで小球性、Fe 10μg/dLと著明低値であり、鉄欠乏性貧血である。高齢者の鉄欠乏性貧血では消化管からの慢性出血をまず考える（→次問の便潜血検査につながる）。 ・尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、尿所見正常：腎機能障害や腎疾患を示す所見はない。 ・TSH、FT3、FT4はいずれも基準範囲内で、甲状腺機能は正常。血糖・HbA1cも正常。 ・白血球7,800、CRP 0.2mg/dLで炎症反応はない。 ・Ca 7.5mg/dLは一見低値だが、低アルブミン血症があるため補正Ca（Ca＋（4－アルブミン））を計算すると約9.0mg/dLとなり、実際には正常範囲である。
浮腫の原因の考え方
浮腫は、血管内から間質へ水分が漏れ出して細胞間液が過剰にたまった状態であり、Starlingの法則に基づき、①毛細血管静水圧の上昇、②血漿膠質浸透圧の低下、③血管透過性の亢進、④リンパ流の障害、などの機序で生じる。本例では、心不全による静脈圧上昇（①）と、低アルブミン血症による膠質浸透圧低下（②）の2つの機序が重なっていると考えられる。さらに、高度の貧血は心臓の仕事量を増やして心不全を悪化させる要因になり、食欲低下は低栄養を進行させるという悪循環が想定される。 以上から、浮腫の原因として可能性が高いのは心性と低蛋白性である。
選択肢考察
- ×a. 腎性
尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.0mg/dLと腎機能は保たれており、腎不全による体液貯留は考えにくい。また尿蛋白・尿潜血が陰性であるため、大量の尿蛋白で低アルブミン血症をきたすネフローゼ症候群や、血尿・蛋白尿を伴う急性糸球体腎炎も否定的である。本例の低アルブミン血症は腎からの喪失ではなく、摂取不足などによるものと考えるのが妥当である。
- ○b. 心性
頸静脈怒張、軽度の肝腫大、両側胸水、全収縮期雑音、BNP 110pg/mLという所見の組み合わせは心不全を示している。心不全では心臓が静脈血を十分に送り出せず、体静脈圧が上昇して毛細血管静水圧が高まり、重力のかかる下腿を中心に圧痕性浮腫が生じる。労作時の息切れが加わってきた経過も心不全の進行と矛盾しない。肺うっ血を欠き頸静脈怒張や胸水が目立つことから、体静脈うっ血を主体とする病態が考えられ、浮腫の主要な原因の一つである。
- ×c. 炎症性
炎症による浮腫（蜂窩織炎、関節炎など）は血管透過性の亢進によって生じ、通常は局所の発赤・熱感・圧痛を伴い、片側性のことが多い。本例の浮腫は両側性で熱感・圧痛がなく、体温36.7℃、白血球7,800、CRP 0.2mg/dLと全身的な炎症所見もないため、炎症性浮腫は否定的である。
- ×d. 内分泌性
内分泌性浮腫の代表は甲状腺機能低下症で、間質にムコ多糖類が沈着するため、押しても圧痕が残りにくい非圧痕性浮腫（粘液水腫）となるのが特徴である。本例はTSH・FT3・FT4がいずれも基準範囲内で甲状腺機能は正常であり、浮腫も圧痕性である。血糖・HbA1cも正常で、低K血症や高血圧の目立つ鉱質コルチコイド過剰を示す所見もないため、内分泌性浮腫は考えにくい。
- ○e. 低蛋白性
総蛋白5.1g/dL、アルブミン2.5g/dLと著明な低蛋白・低アルブミン血症がある。アルブミンは血漿膠質浸透圧の主な担い手であり、一般に血清アルブミンが2.5g/dL前後以下になると、血管内に水を引き留める力が弱まって間質への水分移動が増え、浮腫が出やすくなる。尿蛋白陰性でネフローゼ症候群はなく、肝硬変を示す所見もないことから、著しい食欲低下などによる低栄養が原因と考えられ、心不全と並んで浮腫を悪化させている要因である。
浮腫の機序と代表的疾患
・毛細血管静水圧の上昇：心不全、腎不全による体液過剰、急性糸球体腎炎、深部静脈血栓症（片側性）、妊娠、薬剤（Ca拮抗薬など） ・血漿膠質浸透圧の低下：低栄養、ネフローゼ症候群、肝硬変、蛋白漏出性胃腸症 ・血管透過性の亢進：炎症（蜂窩織炎など）、熱傷、敗血症、血管性浮腫 ・リンパ流の障害：リンパ浮腫（悪性腫瘍のリンパ節転移、リンパ節郭清後、フィラリア症） ・間質へのムコ多糖類の沈着：甲状腺機能低下症（粘液水腫、非圧痕性）
圧痕性浮腫と非圧痕性浮腫
・圧痕性浮腫：間質に水分が貯留したもの。心不全、腎疾患、肝硬変、低栄養などの全身性浮腫の多くがこちらである。圧痕が戻る時間が短い（おおむね40秒未満）ものは低アルブミン血症による浮腫で、戻りが遅いものは静脈圧上昇による浮腫でみられやすいとされる。 ・非圧痕性浮腫：甲状腺機能低下症、リンパ浮腫（慢性期）など。
全身性浮腫の鑑別の手順
①心臓：頸静脈怒張、心雑音、BNP、胸部エックス線、心エコー ②腎臓：尿蛋白・尿潜血、尿素窒素・クレアチニン ③肝臓：肝機能、肝硬変の身体所見（黄疸、腹水、くも状血管腫など） ④栄養：総蛋白・アルブミン、食事摂取状況 ⑤内分泌：甲状腺機能 ⑥薬剤：Ca拮抗薬、NSAIDs、ステロイドなど
補正カルシウム
血清Caの約40％はアルブミンと結合しているため、低アルブミン血症では総Caが見かけ上低くなる。補正Ca（mg/dL）＝実測Ca＋（4－アルブミン）で評価する。本例では7.5＋1.5＝9.0mg/dLで正常である。
POINT
・心不全による浮腫：頸静脈怒張、肝腫大、胸水、BNP上昇が手がかり。静水圧上昇による圧痕性浮腫。 ・低蛋白性浮腫：アルブミン低値（おおむね2.5g/dL以下で浮腫が出やすい）。尿蛋白陰性ならネフローゼではなく、低栄養や肝疾患を考える。 ・腎性は尿所見と腎機能、炎症性は局所の熱感・圧痛とCRP、内分泌性は甲状腺機能と非圧痕性かどうかで鑑別する。 ・高齢者では心不全・低栄養・貧血など複数の要因が重なって浮腫が生じることが多い。