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手術が終わっても診療は終わらない―退院前の高齢者総合機能評価〈CGA〉で何を見るか

第116回医師国家試験 C問題 第74問（連問）

国試問題にチャレンジ

第116回 C問題 第74問

連問の共通文

次の文を読み，72～74の問いに答えよ。 87歳の女性。両側下腿浮腫を主訴に夫と息子夫婦とともに来院した。 現病歴：約半年前から両側下腿浮腫が出現し，自宅近くの医療機関で少量の利尿薬を処方されていた。3か月前から下腿浮腫の悪化のため歩きにくくなり，労作時の息切れも感じるようになった。2週間前からは食欲低下も著しくなったため受診した。 既往歴：下腿浮腫に対して少量のループ利尿薬を処方されている。 生活歴：夫（94歳）と2人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：妹が悪性リンパ腫であった。 現症：意識は清明。身長153cm，体重45kg。体温36.7℃。脈拍72/分，整。血圧152/70mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。頸静脈の怒張を認める。心音はLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は肋骨弓下に肝臓を1cm触知する。下腿浮腫を両側に認めるが熱感や圧痛はなく，圧迫により生じる圧痕は圧迫を解除すると戻る。四肢に明らかな麻痺を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球350万，Hb 8.1g/dL，Ht 27％，白血球7,800。血液生化学所見：総蛋白5.1g/dL，アルブミン2.5g/dL，AST 40U/L，ALT 50U/L，LD 282U/L（基準120～245），CK 70U/L（基準30～140），尿素窒素19mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，血糖93mg/dL，HbA1c 5.6％（基準4.6～6.2），総コレステロール160mg/dL，トリグリセリド166mg/dL，Na 142mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 108mEq/L，Ca 7.5mg/dL，Fe 10μg/dL，TSH 3.6（基準0.2～4.0），FT3 2.4（基準2.3～4.3），FT4 0.9（基準0.8～2.2），BNP 110pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.2mg/dL。12誘導心電図で完全右脚ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比50％，肺血管影の増強はなく，両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認める。

　便潜血検査の結果が陽性であったため下部消化管内視鏡検査を行ったところ大腸癌と診断された。入院して腹腔鏡下手術を行い，術後経過は順調で退院予定である。退院前に高齢者総合機能評価〈CGA〉を行った。 　評価すべきこととして適切でないのはどれか。

  1. a.聴力
  2. b.認知機能
  3. c.運動機能
  4. d.気分・意欲
  5. e.基本的日常生活動作〈ADL〉
解答・解説を見る

対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、大腸癌の手術を終えて退院を控えた高齢の患者さんに、高齢者総合機能評価、いわゆるCGAで何を評価するかという問題だ。着眼点は、この方が退院後に自宅でどう暮らしていくのか、という生活の視点だよ。
医学生医学生
手術は順調だったので、病気としては一段落という印象でした。
ドクタードクター
医学的にはそうだね。でも高齢者では、入院や手術、全身麻酔をきっかけに、せん妄や認知機能の低下、筋力低下、抑うつなどが起こりやすい。しかもこの方は94歳の夫と2人暮らしだ。病気が治っても生活が成り立たなければ、すぐに再入院になりかねない。
医学生医学生
老老介護の世帯ですね。総合診療科の実習で、退院支援カンファレンスに参加したことがあります。
ドクタードクター
まさにそういう場面でCGAが役立つ。CGAは、高齢者を病気の有無だけでなく、生活機能、精神・心理、社会環境という複数の側面から包括的に評価して、治療方針や退院後の療養・介護計画に生かす手法なんだ。
医学生医学生
選択肢を見ると、聴力以外はどれも大事そうに見えます。でも聴力も、会話ができないと困るので評価すべきかと迷いました。
ドクタードクター
迷うのはもっともだ。聴力低下は意思疎通に影響するから、診療では必要に応じて配慮すべき点だね。ただ、わが国で一般に示されるCGAの評価領域には聴力そのものの測定は標準項目として挙げられていない。この症例でも聴覚障害を疑わせる情報はない。だから「適切でない」ものとして選ぶのは聴力になる。
医学生医学生
では残りの4つが、CGAの中核ということですね。まず基本的ADLから確認したいです。
ドクタードクター
基本的ADLは食事、排泄、入浴、更衣、整容、移動などで、生活機能の最も基本となる項目だ。Barthel指数やKatz indexで評価する。介護力の限られる世帯で、自宅で自立して暮らせるか、どれだけ支援が必要かを判断するのに欠かせない。
医学生医学生
CBTの勉強でBarthel指数は覚えました。認知機能はHDS-RやMMSEですよね。
ドクタードクター
その通り。術後せん妄や認知機能低下が起これば、服薬管理や食事、術後の排便状況の把握を自分で行うのが難しくなる。退院前に確認しておくことが重要だ。
医学生医学生
運動機能も、この方はもともと浮腫で歩きにくかったので、入院でさらに落ちていそうです。
ドクタードクター
いい読みだね。安静による廃用で筋力や歩行能力が低下している可能性がある。歩行速度やTimed Up and Go test、握力などで評価して、転倒予防やリハビリテーション、介護サービス導入の判断に役立てる。
医学生医学生
気分・意欲は、癌の診断や入院のストレスで落ち込むことを想定しているんでしょうか。
ドクタードクター
そうだ。高齢者では環境変化や病気の告知が抑うつや意欲低下を招きやすい。GDS-15やVitality Indexで評価する。この方はもともと食欲低下もあったから、気分の落ち込みが食事摂取量やリハビリへの取り組みにも影響しうる。
医学生医学生
生活機能、精神・心理、社会環境の3本柱で考えると整理しやすいですね。社会環境では家族構成や介護者の状況を見る、と。
ドクタードクター
その通り。ほかにIADL、つまり買い物、服薬管理、金銭管理などをLawtonの尺度で、栄養状態をMNAなどで評価することもある。外来や病棟で短時間にスクリーニングするならCGA7があって、意欲、認知機能、IADL、基本的ADL、情緒を手早く確認できる。
医学生医学生
異常があれば、そこから詳しい評価法に進むわけですね。
ドクタードクター
そう。そして大事なのは、評価を多職種で共有して、退院支援や介護保険サービスの導入、リハビリにつなげることだ。点数をつけて終わりではなく、生活を支える具体的な計画にすることがCGAの目的なんだよ。

まとめ

高齢者総合機能評価（CGA）は、高齢者を疾患だけでなく、生活機能（基本的ADL・IADL、運動機能）、精神・心理（認知機能、気分・意欲）、社会環境（家族構成・介護体制・住環境）の側面から総合的に評価する手法です。代表的な評価法として、ADLはBarthel指数、IADLはLawtonの尺度、認知機能はHDS-RやMMSE、抑うつはGDS-15、意欲はVitality Indexが用いられ、スクリーニングにはCGA7があります。本問では、わが国で一般に示される標準的な評価領域に含まれない聴力が「適切でない」項目となります。入院や手術を経た高齢者ではせん妄、認知機能低下、廃用、抑うつが起こりやすく、特に高齢夫婦のみの世帯では退院前の評価が生活の継続を左右します。疾患の治療に加えて生活全体を見渡す視点は、超高齢社会の医療に欠かせない基本姿勢です。

解答・解説

正解はaです

経過の整理

87歳の女性で、心不全と低栄養による下腿浮腫、鉄欠乏性貧血がみられた。貧血の精査として行った便潜血検査が陽性となり、下部消化管内視鏡検査で大腸癌が見つかった。腹腔鏡下手術を受け、術後経過は順調で退院を控えている。本人は94歳の夫と2人暮らしであり、退院後に自宅でどの程度自立して生活できるか、どのような支援が必要かを見極めることが重要な場面である。

高齢者総合機能評価〈CGA〉とは

CGA（comprehensive geriatric assessment）は、高齢者を病気の有無だけでなく、生活機能・精神心理・社会環境という複数の側面から包括的に評価し、治療方針や退院後の療養・介護計画に役立てる手法である。高齢者では、入院や手術、全身麻酔を契機に、せん妄や認知機能の低下、筋力・歩行能力の低下（廃用）、抑うつ、意欲低下などが起こりやすく、退院前の評価の意義は大きい。 一般に評価される主な領域は次のとおりである。 ・基本的日常生活動作（ADL：食事、排泄、入浴、移動など）と手段的日常生活動作（IADL：買い物、服薬管理、金銭管理など） ・認知機能 ・気分・情緒（抑うつ）、意欲 ・運動機能（歩行・バランス、転倒リスク） ・栄養状態、排尿などの機能 ・社会的環境（家族構成、介護者の状況、住環境、利用できるサービス） 選択肢のうち、認知機能、運動機能、気分・意欲、基本的ADLはいずれもCGAの中核となる評価項目である。聴力は日常診療で必要に応じて確認されるが、CGAの標準的な評価項目としては挙げられておらず、「適切でない」ものとして選ぶのは聴力である。

選択肢考察

  1. ○a.  聴力

    CGAの標準的な評価領域（ADL・IADL、認知機能、気分・意欲、運動機能、社会的環境など）には、聴力そのものの測定は含まれない。聴力低下は会話や意思疎通に影響するため診療上配慮すべき点ではあるが、CGAで評価すべき項目として挙げるのは適切でない。また、本例では聴力障害を疑わせる情報もなく、大腸癌の手術とも直接の関係はない。したがって本問で「適切でない」ものとして選ぶ。

  2. ×b.  認知機能

    認知機能はCGAの中核的な評価項目であり、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）やMini-Mental State Examination（MMSE）などで評価する。高齢者では入院・全身麻酔下の手術を契機にせん妄を起こしたり、認知機能が低下したりしやすい。認知機能が低下していれば、服薬管理や食事、術後の排便状況の把握などを自分で行うことが難しくなるため、退院前の評価は重要である。評価すべき項目として適切である。

  3. ×c.  運動機能

    運動機能（筋力、歩行能力、バランス、転倒リスク）はCGAの評価項目である。本例はもともと浮腫による歩行困難があり、さらに入院・手術に伴う安静で筋力低下（廃用症候群）が進んでいる可能性がある。歩行速度やTimed Up and Go testなどで評価し、転倒予防やリハビリテーション、介護サービス導入の判断に役立てる。評価すべき項目として適切である。

  4. ×d.  気分・意欲

    気分（抑うつ）や意欲はCGAの精神・心理面の評価項目であり、老年期うつ病評価尺度（GDS-15）やVitality Indexなどで評価する。高齢者では、癌の診断や入院という環境変化が精神的な負担となり、抑うつや意欲低下を招きやすい。これらは食事摂取量の低下（本例ではもともと食欲低下がある）やリハビリテーションへの取り組み、退院後の生活の質に影響するため、評価すべき項目として適切である。

  5. ×e.  基本的日常生活動作〈ADL〉

    基本的ADL（食事、排泄、入浴、更衣、整容、移動など）は、CGAの生活機能面の最も基本的な評価項目であり、Barthel指数やKatz indexなどで評価する。本例は94歳の夫との2人暮らしで、介護力が限られるため、退院後に自宅で自立して生活できるか、どの程度の支援や介護サービスが必要かを判断するうえで欠かせない。評価すべき項目として適切である。

CGAの評価領域と代表的な評価法

・基本的ADL：Barthel指数、Katz index ・手段的ADL（IADL）：Lawtonの尺度（電話、買い物、食事の支度、家事、洗濯、移動・外出、服薬管理、金銭管理） ・認知機能：HDS-R、MMSE ・気分・情緒：GDS-15（老年期うつ病評価尺度） ・意欲：Vitality Index ・運動機能：歩行速度、Timed Up and Go test、握力など ・栄養：体重変化、MNA（簡易栄養状態評価表）など ・社会的環境：家族構成・介護者の状況、住環境、経済状況、介護保険サービスの利用状況

CGA7

外来や病棟で短時間に行えるスクリーニングとしてCGA7があり、意欲、認知機能（復唱・遅延再生）、手段的ADL、基本的ADL（入浴・排泄）、情緒の7項目で構成される。異常があれば上記の詳しい評価法へ進む。

CGAの意義

高齢者は複数の疾患や機能障害を併せもち、疾患の治療だけでは生活が立ち行かないことが多い。CGAで生活機能・心理・社会面の問題を多職種で把握し、退院支援、介護保険サービスの導入、リハビリテーションなどにつなげることで、再入院の予防や生活の質の維持が期待される。本例のように高齢夫婦のみの世帯（老老介護）では、社会的環境の評価が特に重要である。

POINT

・CGAは、生活機能（ADL・IADL、運動機能）、精神・心理（認知機能、気分・意欲）、社会・環境（家族・介護体制）の3つの側面から高齢者を総合的に評価する手法である。 ・聴力はCGAの標準的な評価項目ではない。 ・代表的な評価法：ADL→Barthel指数、IADL→Lawton尺度、認知→HDS-R・MMSE、抑うつ→GDS-15、意欲→Vitality Index。 ・入院・手術後の高齢者では、せん妄・認知機能低下・廃用・抑うつが起こりやすく、退院前の評価が重要である。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。