お腹だけが小さい胎児が教えてくれること―不均衡型胎児発育不全とbrain-sparing effect

所見の整理

・28歳の初妊婦、母体合併症なし。 ・推定胎児体重（EFW）は妊娠32週 −1.0 SD → 34週 −1.5 SD → 36週 −2.1 SD と、妊娠後期に入って徐々に標準から離れている。わが国ではEFWが −1.5 SD 以下を胎児発育不全（FGR: fetal growth restriction）の目安とするため、34週の時点でFGRと診断されている。 ・36週の計測: 児頭大横径（BPD）0.0 SD、大腿骨長（FL）−0.2 SD と頭部・骨格はほぼ標準どおりなのに対し、腹囲（AC）だけが −2.2 SD と小さい。 ・図Aの経過でも、BPDとFLは平均曲線に沿って伸びているが、ACは28週以降に伸びが鈍り、−1.5 SDのラインを下回っていく。 ・羊水指数（AFI）6cm: 羊水過少の基準（5cm以下）には達しないが少なめ。胎児形態異常はない。 ・図Bの胎児心拍数陣痛図（CTG）: 心拍数基線は約130bpmで正常範囲（110〜160bpm）、基線細変動は中等度に保たれ、一過性頻脈がみられ、一過性徐脈はない。胎児の状態は良好（reassuring fetal status、レベル1）と判断できる。

診断へのプロセス

頭部・骨格は保たれ、腹部（体幹）だけが小さいので不均衡型（非対称性、Type II）FGRである。妊娠後期から発育が鈍化したこと、形態異常がないことと合わせると、染色体異常や先天感染など妊娠早期から全身が均等に小さくなる均衡型（対称性、Type I）FGRではなく、胎盤機能不全によって酸素・栄養の供給が徐々に不足した病態と考えられる。32週以降に発症した late-onset FGR に相当する。

設問への考え方

胎盤からの酸素供給が減ると、胎児は限られた酸素を生命維持に重要な脳・心臓・副腎へ優先的に回し、腎・消化管・肝・皮膚・筋などへの血流を絞る。これを血流再分配（brain-sparing effect）という。肝臓への血流とグリコーゲン蓄積が減るためACが小さくなり、腎血流が減るため尿量・羊水量が減少傾向となる。一方で脳血流は保たれるため頭部の発育は維持される。本例の計測パターン（ACのみ小さい、AFIやや少なめ、BPD正常）はまさにこの状態を反映しており、脳血流が増加していると考えるのが正しい。CTGが良好であることから、この代償機構が破綻してアシデミアに陥った段階ではないことも読み取れる。

胎児発育不全（FGR）の分類

・均衡型（対称性、Type I）: 頭部・体幹・四肢が均等に小さい。妊娠早期から発育が遅れる。原因は染色体異常（18トリソミーなど）、先天異常、TORCHなどの先天感染、体質的に小さい児など、胎児側の要因が多い。 ・不均衡型（非対称性、Type II）: 頭部は保たれ、腹囲（体幹）が小さい。妊娠中期以降に発育が鈍化する。原因は妊娠高血圧症候群、胎盤梗塞、喫煙、母体の血管病変などによる胎盤機能不全が多い。 ・発症時期による分類: 妊娠32週未満に発症する early-onset FGR と、32週以降の late-onset FGR がある。early-onset は臍帯動脈ドプラ異常を伴う重症例が多く、late-onset は臍帯動脈ドプラが正常で中大脳動脈の血流変化のみを示すことが多い。

FGRの診断

わが国では超音波で求めたEFWが妊娠週数の基準値の −1.5 SD 以下をFGRの目安とする（−2.0 SD 以下ではより確実）。妊娠週数を正確に確定しておくことが前提で、1回の計測だけでなく経時的な発育曲線を評価する。

胎児の状態評価

・CTG（ノンストレステスト）: 心拍数基線、基線細変動、一過性頻脈、一過性徐脈の有無で評価する。 ・ドプラ血流計測: 臍帯動脈PI上昇、拡張期途絶・逆流 → 胎盤血管抵抗の上昇。中大脳動脈PI低下 → brain-sparing。静脈管の血流異常は心機能の悪化を示し、娩出を考慮する重要な所見となる。 ・羊水量: 腎血流の低下を反映して減少する。 ・BPS（biophysical profile score）: 胎動、筋緊張、呼吸様運動、羊水量、NSTを総合して評価する。

管理

FGRそのものを改善させる確立した胎内治療はなく、胎児の状態を定期的に評価し、児の成熟度と胎内環境の悪化を比較して娩出のタイミングを決める。胎児機能不全の徴候があれば娩出を考慮する。