左の味噌汁に気づかない朝―「両眼で左が欠ける」視野から右後頭葉梗塞を読み解く

所見の整理

・78歳の女性が「左側が見えにくい」と訴え、本日突然症状に気づいた。朝食で左に置いた味噌汁に気づかず手をぶつけ、戸口に左肩をぶつけている。両眼で見ていても左側のものを見落としていることから、片眼の問題ではなく、左右両眼の視野の左半分が欠けている状態、すなわち左同名半盲が疑われる。 ・対座法（検者と向かい合い、検者の指などを周辺から動かして視野を大まかに調べる方法）で左側の視野障害が確認されている。 ・高血圧症と心房細動があり、脈拍は不整である。PT-INRは1.0と基準範囲内で、ワルファリンによる抗凝固は効いていない（服用していないか、直接作用型経口抗凝固薬を服用している可能性がある）。心房細動では左心房、特に左心耳に血栓ができやすく、それが脳動脈に流れて詰まる心原性脳塞栓症の危険が高い。 ・意識は清明で、四肢に明らかな麻痺はない。血糖・電解質・腎機能・血算に異常はなく、低血糖などの代謝性の原因は考えにくい。血圧は154/94mmHgと軽度の上昇にとどまる。

障害部位の推定

視覚路は、網膜 → 視神経 → 視交叉 → 視索 → 外側膝状体 → 視放線 → 後頭葉の一次視覚野（鳥距溝周囲、ブロードマン17野）とつながる。視交叉では両眼の網膜鼻側（耳側の視野を担当）の線維だけが交叉するため、視交叉より後ろでは、右側の視覚路が左右両眼の左半分の視野を、左側の視覚路が右半分の視野を担当する。したがって、視交叉より後方の一側の障害では、反対側の同名半盲が生じる。 本例は左同名半盲であるから、障害は右側の視索から後頭葉のどこかにある。四肢の麻痺がないことは、内包や運動野などの錐体路が保たれていることを示し、視覚路以外の症状を伴わない孤立性の同名半盲である。これは後大脳動脈（PCA）の閉塞による後頭葉梗塞に典型的な所見であり、心房細動からの塞栓が右後大脳動脈を閉塞し、右後頭葉が障害されたと考えるのが最も妥当である。

鑑別

左側のものを見落とす症状は、右頭頂葉障害による左半側空間無視でも起こりうる。しかし本例は対座法で視野そのものの欠損が確認されており、選択肢の中では右後頭葉が該当する。

視覚路の障害部位と視野障害

・視神経: 同側眼の視力低下・視野欠損（完全障害で同側眼の全盲） ・視交叉の中央部: 両耳側半盲（下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫、鞍結節髄膜腫など） ・視索: 反対側の同名半盲（左右の欠損の形が一致しにくい、不調和性） ・視放線の側頭葉部（マイヤーループ）: 反対側の上四分盲 ・視放線の頭頂葉部: 反対側の下四分盲 ・後頭葉: 反対側の同名半盲（左右の欠損の形がよく一致し、黄斑回避を伴うことが多い）

網膜と視野の関係

像はレンズで反転して網膜に映るため、耳側の視野は網膜の鼻側に、鼻側の視野は網膜の耳側に映る。視交叉では網膜鼻側の線維だけが反対側へ移り、網膜耳側の線維は同じ側を進む。その結果、視索以降の右側の視覚路には左右両眼の左視野の情報が集まる。

後大脳動脈領域の梗塞

後大脳動脈は脳底動脈の終末枝で、後頭葉、側頭葉内側下面、視床などに血液を送る。閉塞すると反対側の同名半盲が主症状となり、視床が障害されれば感覚障害、優位半球では純粋失読や健忘を伴うことがある。両側の後頭葉が障害されると皮質盲となり、見えていないことを否認するアントン症候群をきたすことがある。

心原性脳塞栓症

心房細動、急性心筋梗塞後の壁在血栓、人工弁、感染性心内膜炎などが塞栓源となる。突然発症し、症状が発症直後に完成していることが多い。心房細動に伴う脳梗塞の予防には抗凝固療法（直接作用型経口抗凝固薬またはワルファリン）を行い、発症リスクはCHADS2スコアやCHA2DS2-VAScスコアで評価する。

半側空間無視との違い

半側空間無視は主に右頭頂葉の障害で起こり、視野が保たれていても左側の空間に注意が向かない状態である。線分二等分試験や線分抹消試験で評価する。同名半盲の患者は欠損に気づいて頭や眼を動かして補おうとすることが多いのに対し、半側空間無視では本人が気づきにくい。