古い家の大掃除のあとに―ほこりが運んだ「夏型」の肺炎を見抜く
第116回医師国家試験 A問題 第50問
国試問題にチャレンジ
35歳の男性。咳嗽，発熱，呼吸困難を主訴に来院した。3週間前から乾性咳嗽が出現し，5日前から発熱と呼吸困難を認めるため受診した。1か月前に築30年の家の掃除を行ったという。意識は清明。身長168cm，体重80kg。体温38.4℃。脈拍104/分，整。血圧112/62mmHg。呼吸数18/分。SpO2 90％（room air）。心音と呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球416万，Hb 12.6g/dL，Ht 38％，白血球10,500（好中球74％，好酸球4％，好塩基球0％，単球3％，リンパ球19％），血小板30万。血液生化学所見：総ビリルビン0.5mg/dL，AST 24U/L，ALT 37U/L，LD 201U/L（基準120～245），ALP 69U/L（基準38～113），γ-GT 52U/L（基準8～50），尿素窒素8.7mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖92mg/dL。CRP 10mg/dL。胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）とを下に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.過敏性肺炎
- b.特発性肺線維症
- c.非結核性抗酸菌症
- d.マイコプラズマ肺炎
- e.新型コロナウイルス肺炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
有機粉じんへの曝露歴（古い家屋の掃除、鳥の飼育、羽毛布団、かびた干し草など）のあとに乾性咳嗽・発熱・呼吸困難が出現し、CTで両肺びまん性・均一な小葉中心性の淡い粒状影やすりガラス影を認めれば、過敏性肺炎を考えます。日本では古い木造家屋に繁殖する真菌Trichosporonによる夏型が多く、抗原特異的抗体、KL-6・SP-D上昇、BAL液でのリンパ球著増、類上皮細胞肉芽腫や胞隔炎、環境誘発での再燃などが診断を裏づけます。特発性肺線維症は高齢男性・捻髪音・蜂巣肺、非結核性抗酸菌症は中高年女性の気管支拡張・結節、マイコプラズマ肺炎は気管支に沿った区域性分布で区別します。治療の基本は抗原回避で、重症例には副腎皮質ステロイドを用い、曝露が続くと線維化して予後が悪化します。画像の分布と丁寧な曝露歴の聴取を組み合わせる姿勢は、びまん性肺疾患の診療全般に欠かせません。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・35歳男性。3週間前から乾性咳嗽（痰を伴わない咳）が続き、5日前から発熱と呼吸困難が加わった。亜急性に始まり、最近悪化した経過である。 ・発症の約1週間前（受診の1か月前）に築30年の古い家を掃除している。古い家屋のほこりにはカビ（真菌）などの有機物が多く含まれ、これを大量に吸い込んだ可能性がある。吸入した物質と発症の時間的関係は、診断上きわめて重要な手がかりである。 ・体温38.4℃、脈拍104/分の頻脈、SpO2 90％（室内気）と低酸素血症がある。 ・心音・呼吸音に異常はない。低酸素血症があるのに聴診所見に乏しいことは、病変が気管支や肺胞腔内の分泌物ではなく、細気管支周囲や肺胞壁（間質）を中心に存在することを示唆する。 ・白血球10,500/μL（好中球優位）、CRP 10 mg/dLと炎症反応が上昇している。好酸球は4％で目立った増加はない。肝機能は概ね正常で、LDも基準範囲内である。 ・胸部エックス線（A）：両肺、特に下肺野に淡いすりガラス影（肺の濃度が淡く上昇し、血管の輪郭は透見できる陰影）がみられ、肺野全体の透過性がやや低下している。 ・胸部CT（B）：両肺にびまん性・均一に、境界の不鮮明な淡い小粒状影が広がっている。粒状影は胸膜から少し離れた、小葉（肺の小単位）の中心部に位置する小葉中心性の分布である。蜂巣肺（線維化で生じる蜂の巣状の嚢胞）や牽引性気管支拡張、浸潤影（コンソリデーション）、空洞はない。
診断へのプロセス
炎症所見を伴い、両肺びまん性に小葉中心性の淡い粒状影・すりガラス影を示す亜急性の疾患であり、古い家屋の掃除という有機粉じんへの曝露歴がある。小葉中心性の粒状影は、吸入された抗原が細気管支とその周囲に炎症を起こすことを反映した所見で、過敏性肺炎に典型的である。発症年齢・経過・画像のいずれも合致し、過敏性肺炎が最も考えられる。 鑑別としては、ウイルス性・非定型肺炎などの感染症、他の間質性肺炎が挙がるが、病歴（曝露）と画像分布から最も整合するのは過敏性肺炎である。
確定診断に向けて
血清の抗原特異的抗体（日本で多い夏型過敏性肺炎ならTrichosporonに対する抗体）、KL-6やSP-Dといった間質性肺炎マーカーの上昇、気管支肺胞洗浄（BAL）液中のリンパ球の著増、経気管支肺生検での類上皮細胞肉芽腫などで裏づける。抗原から離れる（入院など）と改善し、元の環境に戻ると再燃する（環境誘発）ことも診断の決め手になる。
選択肢考察
- ○a. 過敏性肺炎
最も考えられる。過敏性肺炎は、カビなどの有機粉じんを繰り返し吸入して感作され、III型およびIV型アレルギー反応によって細気管支・肺胞領域に炎症を生じる疾患である。本例は、古い家屋の掃除（カビを含むほこりへの曝露）のあとに乾性咳嗽、発熱、呼吸困難が出現し、低酸素血症と炎症反応上昇を示す。CTでは両肺びまん性に小葉中心性の淡い粒状影がみられ、過敏性肺炎に典型的な所見である。聴診所見が乏しい点も矛盾しない。
- ×b. 特発性肺線維症
考えにくい。特発性肺線維症（IPF）は原因不明の慢性進行性の線維化性間質性肺炎で、主に50歳以上の男性に多く、年単位でゆっくり進行する（急性増悪することはある）。聴診では両側下肺の吸気終末に捻髪音（fine crackles、Velcroラ音）を高率に聴取し、CTでは胸膜直下・下肺優位の網状影、牽引性気管支拡張、蜂巣肺がみられる。本例は35歳と若く、経過は数週間と短く、捻髪音がなく、CTで蜂巣肺などの線維化所見を欠き、小葉中心性の粒状影を示すことから合致しない。曝露歴という誘因がある点も「特発性」と相いれない。
- ×c. 非結核性抗酸菌症
考えにくい。肺非結核性抗酸菌症の多くはMycobacterium avium complex（MAC）による感染で、中高年のやせ型女性に多く、年単位で緩徐に進行する。症状は咳・痰・血痰、全身倦怠感、微熱などで、無症状のこともある。CTでは右中葉・左舌区を中心とした気管支拡張と小結節（結節・気管支拡張型）や、上葉の空洞（線維空洞型）を示す。本例のような数週間の経過、両肺びまん性・均一な淡い小葉中心性粒状影、強い低酸素血症とは合わない。
- ×d. マイコプラズマ肺炎
考えにくい。マイコプラズマ肺炎は小児〜若年成人に多く、飛沫感染で広がり、潜伏期は2〜3週間である。頑固な乾性咳嗽と発熱が特徴で、聴診所見が画像所見に比べ乏しいこと、肝酵素の一過性上昇がみられることなどは本例と重なる。しかし典型的なCT像は、気管支壁の肥厚と、気管支に沿って分布する小葉中心性粒状影や区域性の浸潤影であり、本例のように両肺へびまん性・均一に広がる淡い粒状影とは分布が異なる。また本例には周囲の感染者など感染を示す情報はなく、有機粉じん曝露という明確な誘因が先行しているため、過敏性肺炎のほうが整合する。
- ×e. 新型コロナウイルス肺炎
考えにくい。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は飛沫・エアロゾルで感染し、潜伏期は数日程度である。発熱、咳嗽、呼吸困難をきたしうるが、肺炎のCT像は両側の胸膜直下・下葉背側優位の、斑状〜円形のすりガラス影が典型で、進行すると浸潤影や網状影（crazy-paving pattern）を伴う。本例のように両肺全体に均一に分布する小葉中心性の淡い粒状影は典型的でない。また3週間前からの咳嗽が先行し、その前に有機粉じん曝露があるという経過も過敏性肺炎を支持する。
過敏性肺炎とは
・カビ（真菌）、鳥の糞や羽毛に含まれる蛋白、細菌、化学物質などの抗原を繰り返し吸入することで感作され、細気管支から肺胞領域にIII型（免疫複合体）およびIV型（細胞性免疫）アレルギー反応による炎症が起こる疾患である。
主な病型と原因
・夏型過敏性肺炎：日本で多い。高温多湿の時期に、古い木造家屋などに繁殖するTrichosporon asahiiなどの真菌が原因となる。 ・鳥関連過敏性肺炎：鳥の飼育、羽毛布団などが原因。慢性化（線維化）しやすい。 ・農夫肺：かびた干し草に含まれる好熱性放線菌が原因。 ・住居関連（加湿器肺・空調肺）、きのこ栽培者肺など。 ・近年は、経過による急性・慢性の分類に代わり、画像や病理で線維化を伴わない非線維性過敏性肺炎と、線維化を伴う線維性過敏性肺炎に分ける考え方が用いられている。
臨床像
・抗原曝露から数時間〜数日で発熱、乾性咳嗽、呼吸困難が出現する。抗原から離れると改善し、帰宅など再曝露で再燃する。 ・聴診では捻髪音を聴取することもあるが、本例のように乏しいこともある。 ・血液：白血球増多、CRP上昇、KL-6・SP-D上昇。好酸球増多は通常目立たない。 ・画像：両肺びまん性の小葉中心性の淡い粒状影、すりガラス影。モザイク状の濃度差（呼気で空気がとらえられる所見）を伴うこともある。 ・BAL液：リンパ球が著明に増加する。夏型ではCD4/CD8比が低下することが多い（鳥関連などでは上昇することもある）。 ・病理：胞隔炎（肺胞壁へのリンパ球浸潤）、細気管支周囲の境界不明瞭な類上皮細胞肉芽腫、Masson体（肺胞腔内の器質化物）。 ・診断の補助：抗原特異的抗体、環境誘発試験（帰宅後の再燃確認）、抗原吸入誘発試験。
治療
・最も重要なのは抗原からの回避（入院、住環境の清掃・改修・転居、鳥の飼育中止など）である。 ・症状や低酸素血症が強い場合は副腎皮質ステロイドを用いる。 ・抗原曝露が続くと線維化が進み、慢性・線維性へ移行して予後が悪くなる。
小葉中心性粒状影をきたす主な疾患
過敏性肺炎、マイコプラズマ肺炎などの細気管支炎、びまん性汎細気管支炎、肺結核や非結核性抗酸菌症の経気道散布など。分布（びまん性・均一か、区域性・気管支に沿うか）や経過、曝露歴を併せて鑑別する。
POINT
・古い家屋の掃除、鳥の飼育、羽毛布団、かびた干し草などの曝露歴＋乾性咳嗽・発熱・呼吸困難 → 過敏性肺炎を考える。 ・CTで両肺びまん性の小葉中心性の淡い粒状影・すりガラス影が典型的。 ・日本では夏型過敏性肺炎（Trichosporon）が多い。 ・BAL液でリンパ球が著増し、病理では類上皮細胞肉芽腫・胞隔炎・Masson体を認める。 ・抗原から離れると改善し、再曝露で再燃する（環境誘発）。 ・治療の基本は抗原回避で、重症例は副腎皮質ステロイドを用いる。 ・特発性肺線維症は高齢男性、捻髪音、蜂巣肺で区別する。