ERCP後の背部痛―「まず輸液」の次に何をする？ERCP後膵炎の初期治療

所見の整理

・背景：73歳男性。総胆管結石に対して内視鏡的結石除去術（ERCP：内視鏡的逆行性胆管膵管造影を用いて十二指腸乳頭から胆管に器具を入れ、結石を取り出す治療）を受けた。 ・症状：処置の3時間後から、持続する心窩部痛と背部痛が出現した。心窩部に圧痛と筋性防御がある。 ・バイタル：脈拍104/分、血圧84/56mmHgと頻脈と低血圧があり、顔面は蒼白である。SpO2 93％と軽い低酸素血症もある。 ・血液所見：Hb 15.3g/dL、Ht 44％と貧血はなく、むしろ血液が濃縮気味である。出血による低血圧は考えにくく、血管外へ水分がもれ出たことによる循環血液量の減少が示唆される。白血球11,000、CRP 1.0mg/dLと炎症反応は軽く上がり始めている。PT-INRは正常である。 ・肝胆道系：総ビリルビン、AST、ALT、γ-GTは基準内で、ALPもほぼ正常である。胆管の閉塞や胆管炎を示す所見はない。 ・膵酵素：アミラーゼ1,495U/Lと基準上限の約9倍に上昇している。 ・腹部造影CT：膵がびまん性に腫れ、膵周囲から左前腎傍腔へ滲出液がたまっている。消化管穿孔を示す腹腔内遊離ガスは指摘されていない。

診断

ERCP関連手技の数時間後に、持続性の上腹部痛・背部痛が出現し、血中アミラーゼが基準上限の3倍以上に上がり、CTで膵腫大と膵周囲の滲出液を認めることから、ERCP後膵炎（post-ERCP pancreatitis：PEP）と診断できる。ERCPの合併症には、膵炎のほか、出血、十二指腸・胆管の穿孔、胆管炎などがあるが、貧血がないこと、CTの所見、肝胆道系酵素が正常であることから、これらは考えにくい。

初期治療の考え方

急性膵炎では、炎症で血管の透過性が高まり、大量の水分が膵周囲や後腹膜へもれ出る（サードスペースへの移行）。本例の頻脈・低血圧・血液濃縮はこれによる循環血液量の減少を示しており、まず十分な細胞外液補充液の輸液で循環を立て直すことが最も重要である。これに加えて、絶食による膵の安静、十分な鎮痛、呼吸状態の管理を行い、重症度を判定して必要なら集中治療を行う。 選択肢の中で、輸液に加えて行う膵炎そのものへの治療として適切なのは、膵で活性化した蛋白分解酵素の働きを抑える膵酵素阻害薬（蛋白分解酵素阻害薬）の投与である。なお、最近の急性膵炎診療ガイドラインでは、膵酵素阻害薬の静脈内投与が生命予後や合併症の発生を改善するという明確な根拠はないとされ、一律に勧めるものではない。しかし、わが国では従来から広く用いられており、本問の選択肢の中では最も妥当な治療である。

ERCP後膵炎（PEP）

・ERCPおよびその関連手技（内視鏡的乳頭括約筋切開術、結石除去術、胆管ステント留置など）の後に起こる急性膵炎で、ERCPの合併症として最も多い。頻度は数％程度とされる。 ・診断：処置後に新たに生じた（または悪化した）膵炎に合う腹痛があり、処置後およそ24時間の時点で血中アミラーゼが基準上限の3倍以上であることなどが目安になる。 ・危険因子：女性、若年者、ERCP後膵炎の既往、Oddi括約筋機能不全の疑い、カニュレーション（挿管）困難、膵管への造影剤注入や膵管への挿管、乳頭バルーン拡張など。 ・予防：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs：インドメタシン、ジクロフェナク）の直腸内投与、ハイリスク例での膵管ステント留置、適切な輸液などが有効とされる。

急性膵炎の診断（わが国の基準の概要）

次の3項目のうち2項目以上を満たし、ほかの膵疾患や急性腹症を除外したものを急性膵炎とする。 ①上腹部に急性の腹痛発作と圧痛がある ②血中または尿中に膵酵素の上昇がある ③超音波、CTまたはMRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある 本例は3項目すべてを満たす。

重症度判定

予後因子（塩基過剰の低下またはショック、低酸素血症、腎機能障害、LD上昇、血小板減少、低カルシウム血症、CRP高値、全身性炎症反応症候群（SIRS）の項目数、70歳以上など）と、造影CTによる評価（膵外への炎症の広がりと膵の造影不良域）の組み合わせで重症度を判定する。重症例は集中治療が可能な施設で管理する。本例は高齢であり、低血圧・低酸素血症もあるため、経時的に重症度を評価し直す必要がある。

急性膵炎の初期治療

・輸液：最も重要である。乳酸リンゲル液などの細胞外液補充液を用い、ショックや脱水がある場合は短時間で急速に投与する。平均動脈圧65mmHg以上、尿量0.5mL/kg/時以上を目安とし、過剰輸液による肺水腫や腹部コンパートメント症候群にも注意する。 ・鎮痛：痛みは強いため、オピオイドなどで十分に鎮痛する。 ・呼吸管理：低酸素血症があれば酸素投与を行う。 ・栄養：軽症では腹痛が落ち着けば早めに経口摂取を再開する。重症例でも、中心静脈栄養より早期（48時間以内）の経腸栄養が勧められる。 ・抗菌薬：軽症例への予防的投与は勧められない。重症例・壊死性膵炎では個別に判断する。 ・膵酵素阻害薬：わが国では従来から使われてきたが、予後を改善する明確な根拠はないとされる。重症例では動注療法が試みられることもあるが、これも有効性は確立していない。 ・胆石性膵炎で胆管炎や胆道閉塞が続く場合は、早期にERCPによる胆道ドレナージや結石除去を行う。 ・局所合併症（感染性膵壊死など）には、発症4週以降に低侵襲なドレナージから段階的に治療を進める（step-up approach）。