膨らませた肺が溺れるとき―気胸ドレナージ直後の再膨張性肺水腫
第116回医師国家試験 A問題 第20問
国試問題にチャレンジ
64歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。4日前に左胸痛と息切れが出現し，次第に増悪してきたため受診した。体温36.2℃。脈拍100/分，整。血圧120/80mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。左胸部に呼吸音を聴取しない。血液所見：赤血球420万，Hb 13.0g/dL，Ht 37％，白血球4,400，血小板21万。CRP 0.4mg/dL。来院時の胸部エックス線写真（A）を下に示す。入院後，胸腔ドレーンを挿入したところ，直後から咳嗽と泡沫状の喀痰が出現した。この時点の胸部エックス線写真（B）を下に示す。 胸腔ドレーン挿入後の病態として正しいのはどれか。
- a.肺炎
- b.肺水腫
- c.無気肺
- d.肺胞出血
- e.うっ血性心不全
対話形式の解説
ドクター
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気胸や大量胸水で長く虚脱していた肺をドレナージで急速に再膨張させると、再灌流や機械的伸展を契機に肺毛細血管の透過性が高まり、再膨張性肺水腫が起こることがあります。ドレナージ直後の咳嗽・泡沫状の喀痰・低酸素血症と、再膨張した側に限った肺の透過性低下が診断の手がかりで、非心原性（透過性亢進型）の肺水腫に分類されます。両側性で心拡大や胸水を伴ううっ血性心不全、発熱や炎症反応を伴う肺炎、容積減少を示す無気肺、血痰や貧血を伴う肺胞出血とは、経過と画像の分布で区別できます。虚脱期間が3日以上と長い場合や虚脱が高度な場合は危険が高く、水封から始めてゆっくり膨らませる、胸水の1回排液量を制限するといった予防策が重要です。日常的な処置に潜む合併症を理解しておくことは、病棟での安全な手技と術後観察に直結します。
解答・解説
正解はbです
来院時の所見と診断
・64歳男性。4日前から左胸痛と息切れがあり、次第に悪化している。 ・脈拍100/分、呼吸数20/分、SpO2 92％（room air）と軽い頻脈と低酸素血症がある。発熱はなく、白血球4,400、CRP 0.4mg/dLと炎症反応もほとんどない。貧血もない。 ・左胸部で呼吸音が聴取できない。片側の呼吸音消失は、胸腔内に空気（気胸）または液体（大量胸水）がたまって肺が膨らめない状態を考える。 ・胸部エックス線写真（A）：左胸郭内に肺紋理（肺血管の影）のない透過性の高い領域が広がり、左肺は肺門部に向かって縮んでいる。縦隔はやや右へ寄り、左横隔膜も下がっている。胸水による濃い陰影ではなく空気による透亮像なので、左気胸（虚脱の程度は高度）と診断できる。血圧は保たれており、ショックを伴う緊張性気胸の状態ではない。
胸腔ドレーン挿入後の変化
・高度の気胸なので、胸腔ドレーンを入れて胸腔内の空気を抜き、肺を再び膨らませる治療が行われた。 ・挿入直後から咳嗽と泡沫状の喀痰が出現した。泡沫状の喀痰は、肺胞内にしみ出た水分が空気と混ざって泡になったもので、肺水腫に特徴的である。 ・胸部エックス線写真（B）：左肺は再膨張しているが、膨らんだ左肺全体に、すりガラス状から浸潤影状の透過性低下が広がっている。陰影は左肺（再膨張した側）に限られ、右肺にはほとんど変化がない。
病態の考え方
肺水腫は、左房圧が上がって起こる心原性肺水腫と、血管の透過性が高まって起こる非心原性肺水腫に大きく分けられる。心原性（うっ血性心不全など）なら通常は両側性に起こり、心拡大や胸水を伴うことが多い。本例は、長く虚脱していた肺を一気に膨らませた直後に、再膨張した側だけに水腫が出現しており、再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）と判断できる。虚脱が長く続いた肺（目安として3日以上）や虚脱の程度が大きい肺を急速に膨らませると起こりやすく、4日間の虚脱があった本例はこれに当てはまる。 したがって、胸腔ドレーン挿入後の病態は肺水腫である。
選択肢考察
- ×a. 肺炎
肺炎は感染によって肺胞内に炎症性の滲出物がたまる病態で、通常は発熱・膿性痰・白血球増加・CRP上昇を伴い、進行には時間がかかる。ドレーン挿入の直後に、膨らんだ片側肺全体へ一気に陰影が広がることは肺炎では説明できない。本例は無熱で炎症反応もなく、痰も膿性ではなく泡沫状であり、否定的である。
- ○b. 肺水腫
長く虚脱していた肺が急速に再膨張すると、再灌流と機械的な伸展をきっかけに肺毛細血管の透過性が高まり、血管内の水分が間質や肺胞内へもれ出る（再膨張性肺水腫）。ドレーン挿入直後に咳嗽と泡沫状の喀痰が出現し、胸部エックス線写真（B）で再膨張した左肺に限ってびまん性の透過性低下がみられる経過は、これに合致する。心不全を示す所見はなく、非心原性（透過性亢進型）の片側性肺水腫である。
- ×c. 無気肺
無気肺は気道の閉塞や外からの圧迫で肺胞の空気が失われ、肺がしぼむ状態である。胸部エックス線写真では、虚脱した部分（肺葉・区域に一致することが多い）の透過性が低下し、容積が減るので、縦隔・横隔膜が患側へ引き寄せられる。本例ではドレーンによって左肺はむしろ十分に再膨張しており、容積減少の所見はない。泡沫状の喀痰も無気肺では説明できない。
- ×d. 肺胞出血
肺胞出血は血管炎（顕微鏡的多発血管炎、抗GBM病など）や凝固異常などで肺胞内に出血する病態で、血痰・喀血やHbの低下を伴うことが多い。本例は痰が血性ではなく泡沫状で、貧血もない。ドレーン挿入時の肺損傷でも局所的な出血にとどまり、膨らんだ肺全体に陰影が広がることは考えにくい。
- ×e. うっ血性心不全
うっ血性心不全では左房圧の上昇により心原性肺水腫を起こし、泡沫状の喀痰を伴うこともある。しかし陰影は通常両側性で、心拡大・胸水・頸静脈怒張・浮腫などを伴う。本例の胸部エックス線写真（B）では心拡大や胸水はなく、陰影は再膨張した左肺に限られる。また、ドレーン挿入という操作の直後に突然心不全が起こる理由もなく、否定的である。
再膨張性肺水腫
・定義：気胸や大量胸水によって虚脱していた肺が、ドレナージなどで急速に再膨張した後に、その肺に生じる肺水腫である。 ・発症時期：多くは再膨張の直後から数時間以内（おおむね1〜2時間以内が多い）に起こり、24時間以内にほぼ出そろう。 ・機序：長時間の虚脱による肺の低酸素状態と、再膨張に伴う再灌流・機械的伸展が重なり、活性酸素や炎症性メディエーターが働いて毛細血管の透過性が高まる。また、急に強い陰圧をかけることで血管内から間質へ水分が引き出されやすくなる。非心原性（透過性亢進型）の肺水腫に分類される。 ・危険因子：虚脱期間が長い（3日以上が目安）、虚脱の程度が大きい、強い陰圧での吸引、大量の胸水を一度に抜くこと、若年者。 ・症状・所見：咳嗽、泡沫状の喀痰、呼吸困難、低酸素血症、頻脈。重症では低血圧も起こる。胸部エックス線写真やCTでは、再膨張した側の肺にすりガラス影〜浸潤影がみられる。まれに対側に及ぶこともある。 ・予防：虚脱期間が長い気胸では、ドレーンを最初は水封（陰圧をかけない）として、時間をかけてゆっくり肺を膨らませる。胸水の排液は1回量を制限し（1回1〜1.5L程度までが目安）、患者が咳嗽や胸部の圧迫感を訴えたら排液をいったん止める。 ・治療：酸素投与が基本で、必要なら非侵襲的陽圧換気や人工呼吸管理を行う。多くは数日で改善するが、重症例では死亡することもある。
肺水腫の分類
・心原性（静水圧上昇型）：左心不全、僧帽弁狭窄症、輸液過剰など。両側性が多く、心拡大・胸水・Kerley B線などを伴う。 ・非心原性（透過性亢進型）：急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、再膨張性肺水腫、高地肺水腫、神経原性肺水腫など。
気胸の胸部エックス線所見
・肺の外縁（臓側胸膜の線）より外側に肺紋理のない透亮像がみられる。 ・高度になると肺は肺門部へ向かって縮む。 ・緊張性気胸では、縦隔が健側へ大きく移動し、患側の横隔膜が下がり、静脈還流が障害されてショックとなる。
POINT
・気胸や大量胸水で長く虚脱していた肺を急速に膨らませると、再膨張性肺水腫が起こる。 ・ドレナージ直後の咳嗽・泡沫状の喀痰・低酸素血症と、再膨張した側に限った肺の透過性低下が手がかりになる。 ・再膨張性肺水腫は非心原性（透過性亢進型）の肺水腫で、片側性であることが心原性肺水腫との違いである。 ・予防のため、虚脱期間が長い場合は水封から始めてゆっくり再膨張させ、胸水は1回の排液量を制限する。