スコープが写ったら「振り返り」の合図―胃角の稜線で読む潰瘍の居場所

所見の整理

・74歳の男性。1週前から軽度の心窩部痛があり、次第に増悪している。 ・上部消化管内視鏡像: 画面の上方から内視鏡のスコープ（目盛り付きの黒い管）が手前に向かって入ってきているのが写っている。画面中央を横切るように、胃の内腔を上下に分ける弓状のひだ（稜線）があり、その稜線上に円形の陥凹性病変がある。陥凹の辺縁はおおむね平滑で周囲に浮腫状の盛り上がりがあり、底部は黒っぽい凝血塊や白苔に覆われている。

部位を読むための考え方

内視鏡写真で自分の位置を知るには、画面にスコープ自身が写っているかどうかが大きな手がかりになる。スコープは口から食道・噴門を通って胃に入るので、スコープ自身が見えるのは、先端を大きく反転（反転操作、Uターン）させて、来た方向（口側）を振り返って見ている場合に限られる。通常の見下ろし（順方向）の観察ではスコープは写らない。 本像では反転したスコープが噴門側から下りてきており、その手前に内腔を区切る弓状の稜線が見える。胃を反転して見上げたときに、小彎側で胃体部と前庭部（幽門部）を区切るように張り出して見えるこの稜線が胃角である。よって病変は胃角部（胃角小彎）に存在する。

病変の性状

辺縁平滑な円形の陥凹で、周囲の浮腫と白苔・凝血塊を伴うことから、活動期（A1期相当）の胃潰瘍がまず考えられる。胃角部小彎は胃潰瘍の好発部位でもある。ただし高齢者では陥凹型の胃癌（潰瘍を伴う癌）との鑑別が必要であり、生検による確認が欠かせない。本問ではあくまで病変の部位が問われている。

胃の区分

・噴門部: 食道胃接合部周辺。 ・胃底部（穹窿部）: 噴門より上方の膨らみ。立位では空気がたまる。 ・胃体部: 胃の中央の大部分。上部・中部・下部に分けることもある。 ・胃角: 小彎が鋭く折れ曲がる部分で、胃体部と前庭部（幽門部）の境界の目安となる。 ・前庭部（幽門部）: 胃角より肛門側で幽門輪まで。 胃癌取扱い規約では、大彎・小彎をそれぞれ3等分した点を結んで、胃を上部（U）・中部（M）・下部（L）に分ける。胃角はおおむね中部と下部の境界付近にあたる。

内視鏡写真の読み方のコツ

・スコープ自体が写っている → 反転（見上げ）観察。穹窿部・噴門部・胃角の観察などで用いる。 ・前方に小孔（幽門輪）が見える → 前庭部の順方向観察。 ・太い縦走ひだが並ぶ → 胃体部大彎。

胃潰瘍の内視鏡所見と病期（崎田・三輪分類）

・活動期（A1、A2）: 厚い白苔、周囲の浮腫・隆起。A1では凝血塊や出血を伴うことがある。 ・治癒過程期（H1、H2）: 白苔が薄くなり、周囲から再生上皮と集中するひだが現れる。 ・瘢痕期（S1、S2）: 白苔が消失し、赤色瘢痕（S1）から白色瘢痕（S2）へ移行する。

胃潰瘍と胃癌の比較

・胃潰瘍: 胃角部小彎に好発。中高年に多い。辺縁平滑な円形・楕円形の陥凹で、ひだの集中は潰瘍底に向かってなだらかに収束する。主な原因はHelicobacter pylori感染と非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）。 ・陥凹型胃癌: 辺縁不整な陥凹、集中するひだの先端のやせ・途絶・融合・棍棒状肥大などを示す。高齢者に多い。 潰瘍性病変は良悪性を内視鏡像だけで断定できないため、生検で確認する。