よく吐くけれどよく育つ―新生児の胃軸捻転症は「寝かせ方」で治す

所見の整理

・日齢25の女児。在胎38週、出生体重2,850gの正期産児で、周産期に大きな問題はない。 ・生後11日頃から、哺乳後に1日2〜3回の嘔吐が続いている。吐物は母乳様で胆汁を含まない（非胆汁性嘔吐）。排便は毎日ある。 ・体重は14日間で3,100gから3,520gへ420g増えており、1日あたり30gの増加である。この時期の標準的な増加量（おおむね1日25〜30g）を満たしており、体重増加は良好といえる。 ・バイタルサインは正常範囲で、大泉門の陥凹はなく、腹部は軽度膨満だが軟らかい。 ・尿比重1.005と濃縮尿ではなく、尿素窒素・クレアチニンも上昇していない。電解質（Na、K、Cl）は正常で、低クロール性代謝性アルカローシスを疑わせる所見もない。白血球・CRPも正常で感染症の示唆はなく、貧血もない。 ・上部消化管造影では胃が捻れた形態を示し、胃軸捻転症に合致する。

診断へのプロセス

新生児・乳児期の嘔吐では、まず胆汁性か非胆汁性かを確認する。胆汁性嘔吐は十二指腸乳頭部（Vater乳頭）より肛門側の閉塞（腸回転異常症に伴う中腸軸捻転など）を示唆し、緊急対応を要する。本例は非胆汁性であり、病変は乳頭部より口側（胃・幽門・十二指腸近位）か、機能的な嘔吐と考えられる。 非胆汁性嘔吐の代表である肥厚性幽門狭窄症は、生後2〜3週頃から哺乳のたびに噴水状に吐くようになり、進行すると体重増加不良、脱水、低クロール性代謝性アルカローシスをきたす。本例は嘔吐が1日2〜3回と少なく、体重増加良好で、電解質異常もないため合わない。Hirschsprung病は胎便排泄遅延、便秘、強い腹部膨満、胆汁性嘔吐を呈しやすく、毎日排便がある本例とは異なる。 造影所見と、体重増加・全身状態が良好な非胆汁性嘔吐という臨床像から、新生児・乳児の胃軸捻転症と診断できる。

設問の考え方

新生児・乳児の胃軸捻転症の多くは、胃を固定する靱帯が未熟であることと、哺乳時の空気嚥下で拡張した腸管が胃を押し上げることによる慢性・間欠的なもので、成長とともに胃の固定が進み自然に軽快する。したがって、全身状態が良好で脱水も栄養障害もない本例では、体位の工夫を中心とする保存的治療が第一選択となる。

胃軸捻転症

胃が何らかの軸を中心に生理的範囲を超えて回転した状態である。捻転の軸により次の2型に分けられる。 ・臓器軸性（長軸性）: 噴門と幽門を結ぶ胃の長軸を軸として回転する型。大彎が上方へ移動する。 ・間膜軸性（短軸性）: 大彎と小彎の中点を結ぶ軸（胃間膜の軸）を中心に回転する型。幽門部が噴門側へ持ち上がる。 両者の混合型もある。

新生児・乳児の胃軸捻転症の特徴

・原因: 胃を固定する胃脾間膜・胃結腸間膜などの靱帯が未熟で胃が動きやすいこと、哺乳時に飲み込んだ空気で横行結腸などが拡張して胃を下から押し上げることが関与する。 ・症状: 哺乳後の非胆汁性嘔吐、げっぷが出にくい、腹部膨満（軽度）、おならが多い、寝かせると機嫌が悪くなる、など。全身状態は良好で体重増加も保たれることが多い。 ・診断: 上部消化管造影で胃の形態異常（大彎が上方に来る、胃が横向きに偏位する、逆α型に捻れる、など）を確認する。 ・治療: 哺乳後の排気、右側臥位または腹臥位の保持、少量頻回哺乳などの保存的治療。多くは生後数か月（目安として3〜6か月頃まで）で自然軽快する。 ・急性型: 突然の腹痛、吐こうとしても吐けない、胃管が入らないといった所見を呈し、胃の虚血・壊死をきたしうるため、緊急の整復・手術が必要である。

新生児・乳児の嘔吐の鑑別の要点

・胆汁性嘔吐: 中腸軸捻転（腸回転異常症）、十二指腸乳頭部より肛門側の閉鎖・狭窄、Hirschsprung病など。緊急評価が必要。 ・非胆汁性嘔吐: 肥厚性幽門狭窄症（噴水状嘔吐、体重増加不良、低クロール性代謝性アルカローシス）、胃軸捻転症、胃食道逆流、溢乳など。

乳児の体重増加の目安

生後3か月頃までは1日あたりおよそ25〜30gの増加が目安となる。