吸うと凹む胸―奇異性呼吸が告げる「浮いた胸壁」の正体

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  血胸

   血胸は胸腔内に血液が貯留した状態で、患側肺が圧排されるため呼吸音減弱や低酸素血症の原因になり、大量血胸（目安として胸腔ドレナージ開始時に1,000 mL以上の排出など）では循環血液量減少性ショックも起こす。本例でも肋骨骨折に合併している可能性があり、胸部X線や超音波（FAST、拡大版のEFAST）で確認が必要である。しかし胸壁の骨性支持は保たれているので、吸気時に胸壁が陥凹する理由にはならない。

2. ×b.  横隔膜損傷

   外傷性横隔膜損傷（横隔膜破裂）は腹部への鈍的外力で起こりやすく、解剖学的に肝臓に守られていない左側に多い。腹腔内臓器（胃、腸管、脾臓など）が胸腔内へ脱出し、呼吸音の減弱や胸部での腸雑音聴取、胸部X線やCTでの胸腔内消化管像などで疑われる。換気障害は起こしうるが、胸壁の骨格は保たれているため、前胸部が吸気時に陥凹する所見の説明にはならない。

3. ×c.  横隔神経麻痺

   横隔神経（C3〜C5由来）の麻痺では患側横隔膜が弛緩して挙上し、吸気時の下降が失われる。胸部や頸部の手術操作、腫瘍浸潤などが原因となることが多い。片側麻痺では吸気時に患側横隔膜がむしろ上へ引き上げられる横隔膜の奇異性運動（透視で確認できる）がみられることがあるが、これは横隔膜の動きであり、前胸壁が陥凹する所見ではない。また本例の受傷機転と急性の経過にも合わない。

4. ○d.  多発肋骨骨折

   隣接する複数の肋骨がそれぞれ2か所以上で折れると、その区画の胸壁が骨性胸郭から分離したフレイルセグメントとなる。この部分は吸気時の胸腔内陰圧で内側へ引き込まれ、呼気時には外へ押し出されるため、吸気時に右前胸部が陥凹する奇異性呼吸として観察される。これが動揺胸郭であり、本例の所見の直接の原因である。患側の有効換気の低下と、高率に合併する肺挫傷によって低酸素血症をきたしやすく、呼吸不全が強ければ気管挿管・陽圧換気による内固定（内側からの胸壁の安定化）が行われ、症例によっては外科的肋骨固定術も選択される。

5. ×e.  心タンポナーデ

   心タンポナーデは心嚢内の血液貯留で心臓の拡張が妨げられ、閉塞性ショックをきたす病態である。頸静脈怒張、低血圧、心音減弱（Beckの三徴）や奇脈を示し、FASTで心嚢液を確認する。本例のショックの鑑別として外せない病態ではあるが、胸壁の運動とは無関係であり、吸気時の前胸部陥凹の原因にはならない。なお、奇脈（吸気時の収縮期血圧10mmHg超の低下）は名前が似ているが奇異性呼吸とは別の現象である。