「まだ糖尿病なのですかね」―責めず、脅さず、まず聞くことから始める糖尿病診療
第115回医師国家試験 E問題 第49問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49と50の問いに答えよ。 68歳の男性。ふらつき感を主訴に来院した。 現病歴：本日起床時から，頭がふらふらする感じを自覚したため受診した。 既往歴：2年前に自宅近くの診療所で糖尿病と診断されたが，その後通院していない。 生活歴：長男夫婦と同居している。偏食が激しく，近所で買って来た菓子などで不規則な食事をし，しばしば居酒屋で大量飲酒している。 現症：意識は清明。身長165cm，体重70kg。体温36.2℃。脈拍104/分，整。血圧104/64 mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。眼振を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢の筋力低下を認めず，四肢・体幹の運動失調を認めない。起立と歩行に異常を認めないが両側アキレス腱の腱反射が消失している。 検査所見：来院時，簡易血糖測定器で測定した血糖は350mg/dLであった。
患者は「まだ糖尿病なのですかね」と話した。 医師の適切な応答はどれか。
- a.「このまま放っておくと失明しますよ」
- b.「直ちにインスリンによる治療が必要です」
- c.「わかっているのになぜ放っておいたのですか」
- d.「糖尿病についてどのようにご理解されていますか」
- e.「医師の言うことを守れないのであれば通院する必要はありません」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
「まだ糖尿病なのですかね」という発言は病識の乏しさを示しており、医師はまず開かれた質問で患者の解釈モデル、つまり病気をどう理解し受け止めているかを確認することが求められます。失明を持ち出して脅す、受診中断を責める、通院不要と突き放す、評価前にインスリン治療を一方的に告げるといった応答は、信頼関係を損ない、治療中断を招きやすい対応です。病識が乏しい患者は行動変容ステージの無関心期にあたると考えられ、理解度に合わせた説明で治療の必要性を納得してもらうことが第一歩になります。糖尿病のような慢性疾患では、患者と医師の協力関係と患者自身の納得が治療継続の鍵であり、医療面接の基本姿勢を学ぶうえで重要な題材です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・68歳男性。起床時からのふらつき感で受診した。 ・2年前に診療所で糖尿病と診断されたが、その後は受診しておらず、治療を中断した状態（未治療）である。 ・偏食が強く、菓子中心の不規則な食事と頻回の大量飲酒がある。食事・飲酒の両面で血糖コントロールを悪化させる生活である。 ・身長165cm、体重70kgからBMI（体格指数）は70÷(1.65×1.65)≒25.7で、日本の基準（BMI 25以上）で肥満に該当する。 ・脈拍104/分と頻脈で、血圧104/64mmHgとやや低めである。高血糖による浸透圧利尿（尿中に糖が大量に出ることで水分も失われる現象）に伴う脱水が、ふらつきと頻脈の一因として考えられる。飲酒による脱水も加わりうる。 ・意識は清明で、眼振・運動失調・筋力低下はなく、起立・歩行も正常である。小脳・脳幹病変を示す所見は乏しい。 ・両側のアキレス腱反射が消失している。糖尿病性多発神経障害を疑う所見である（高齢者では加齢でも低下しうるが、未治療の糖尿病がある本例ではまず糖尿病性を考える）。 ・簡易血糖測定器で随時血糖350mg/dLと著明な高血糖である。低血糖によるふらつきは否定的である。
診断へのプロセス
糖尿病の既往と治療中断、乱れた食生活・大量飲酒、随時血糖350mg/dLの高血糖から、コントロール不良の糖尿病と判断できる。両側アキレス腱反射消失は糖尿病性神経障害の合併を示唆する。ふらつきは高血糖に伴う脱水などが考えられるが、今後、HbA1c、尿ケトン体、電解質、腎機能などの評価が必要である。
設問の考え方
本問で問われているのは病態の診断ではなく、患者の発言への応じ方である。「まだ糖尿病なのですかね」という言葉からは、糖尿病が一時的な病気で自然に治ると思っていた、あるいは症状がなかったので治ったと考えていたなど、病気の理解（病識）が不十分であることがうかがえる。 このような患者に対して最初に行うべきことは、医師の知識を一方的に伝えることでも、受診しなかったことを責めることでもない。まず患者が糖尿病をどのように理解し、どう受け止めているか（解釈モデル）を、患者が自由に答えられる質問（開かれた質問）で確かめることである。患者の理解の程度や誤解の内容が分かって初めて、その人に合った説明や治療の提案ができ、治療継続への動機づけにもつながる。
選択肢考察
- ×a. 「このまま放っておくと失明しますよ」
糖尿病網膜症が進行すれば失明の原因となるのは事実だが、本例ではまだ眼底検査を行っておらず、網膜症の有無も分かっていない。根拠のない段階で最悪の結末を突き付けるのは、患者を過度に不安にさせる脅しに近い言い方である。恐怖を与えるだけでは、病気を正しく理解して生活を変えようという気持ち（行動変容）には結び付きにくく、かえって受診から遠ざかる恐れもある。患者の理解を確かめる前に言うべき言葉ではなく、不適切である。
- ×b. 「直ちにインスリンによる治療が必要です」
インスリン治療が必要かどうかは、HbA1c、尿ケトン体、血漿浸透圧、腎機能、インスリン分泌能などを評価したうえで判断する。随時血糖350mg/dLのような著明な高血糖ではインスリン導入を検討する場合もあるが、現時点では評価が不十分で断定はできない。そもそも患者の発言は病気の理解についての問いかけである。それに答えずに治療方針だけを一方的に告げても、糖尿病が続いていることさえ実感していない患者は納得できず、治療を受け入れにくい。治療について患者の意向を聞かずに方針を押し付ける点でも不適切である。
- ×c. 「わかっているのになぜ放っておいたのですか」
受診を中断したことを責める、説教のような言葉である。そもそも患者は「まだ糖尿病なのか」と言っており、治療が必要なことを十分に分かっていなかった可能性が高い。非難されると患者は防衛的になり、医師との信頼関係（ラポール）を築きにくくなって、再び通院を中断する原因にもなる。大切なのは過去の行動を責めることではなく、これから治療をどう続けるかを一緒に考えることであり、不適切である。
- ○d. 「糖尿病についてどのようにご理解されていますか」
患者の発言から、糖尿病が慢性に続く病気であることや、自覚症状がなくても治療が必要であることを理解していない可能性が考えられる。この応答は、患者が糖尿病をどう理解し、どう受け止めているか（解釈モデル）を、自由に答えられる開かれた質問で確かめるものである。患者の理解度や誤解の中身、治療への思いを把握すれば、それに合わせて説明の内容や順序を工夫でき、患者自身が納得して治療に取り組むきっかけになる。患者中心の医療の出発点となる応答であり、適切である。
- ×e. 「医師の言うことを守れないのであれば通院する必要はありません」
医師の指示に従うことを一方的に求め、従わなければ診療しないと患者を突き放す言葉である。糖尿病は長期にわたる通院と自己管理が欠かせない慢性疾患であり、治療を続けるには患者と医師が協力し合う関係が前提となる。このような発言は信頼関係を壊し、治療中断をさらに招いて合併症の進行につながるため、医師として不適切である。
解釈モデル（explanatory model）
患者が自分の病気について抱いている考え方のことである。病気の原因を何だと思っているか、どれくらい重いと感じているか、どのような経過をたどると思っているか、どんな治療を望んでいるか、何を心配しているか、などが含まれる。医師の医学的な理解と患者の解釈モデルが食い違ったままでは、説明が患者に届かず、治療の継続も難しくなる。
患者中心の医療面接の要点
・開かれた質問（「どのように〜ですか」など自由に答えられる質問）で、患者の考えや気持ちを引き出す。 ・患者の話を遮らず、共感的に受け止める。非難・説教・脅しはしない。 ・患者の理解に合わせて説明し、治療方針は患者と話し合って決める（共同意思決定）。 ・生活習慣の改善が必要な場合は、患者がどの程度変わる準備ができているか（行動変容ステージ：無関心期、関心期、準備期、実行期、維持期）を見極め、その段階に合った働きかけを行う。本例のように病識が乏しい患者は無関心期にあたると考えられ、まず病気と治療の必要性について理解してもらうことが目標となる。
糖尿病の治療中断
糖尿病は自覚症状に乏しいため、診断後に通院をやめてしまう患者が少なくない。治療中断は血糖コントロールの悪化を招き、網膜症・腎症・神経障害といった細小血管合併症や、心筋梗塞・脳梗塞などの大血管合併症のリスクを高める。受診が途絶えた患者が再び来院したときは、治療を再開する大切な機会であり、責めずに迎え入れる姿勢が重要である。
糖尿病性多発神経障害
糖尿病の合併症の中で最も早く現れやすい。両側性で、足先から始まるしびれや感覚低下が典型的である。簡易診断基準では、糖尿病があり、他の原因による神経障害を除外したうえで、①両側性の自覚症状、②両側アキレス腱反射の低下・消失、③両側内果の振動覚低下、のうち2項目以上を満たせば神経障害ありとする。本例は②が認められ、さらに自覚症状や振動覚の評価が必要である。
インスリン療法の適応（参考）
絶対的適応は、インスリン依存状態、糖尿病ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖状態、重症感染症、全身管理が必要な外科手術、糖尿病合併妊娠などである。インスリン非依存状態でも、著明な高血糖（空腹時血糖250mg/dL以上、随時血糖350mg/dL以上など）やケトーシス傾向があれば相対的適応となる。いずれも検査による評価を行ってから判断する。
POINT
・「まだ糖尿病なのですかね」は病識の乏しさを示す発言であり、まず患者の解釈モデルを開かれた質問で確認する。 ・脅す（失明する）、責める（なぜ放っておいたのか）、突き放す（通院不要）、一方的に方針を告げる応答は不適切である。 ・慢性疾患の治療継続には、患者と医師の信頼関係と、患者自身の納得が欠かせない。 ・両側アキレス腱反射の消失は糖尿病性多発神経障害を示唆する所見である。