発症90分、時間との勝負―超急性期脳梗塞でまず打つべき一手

所見の整理

・60歳男性、高血圧症で内服治療中（動脈硬化の危険因子）。 ・今朝起床1時間後に右上下肢の運動障害と言葉の出にくさが突然出現した。起床後に発症しており、最終健常確認時刻（発症時刻）が明確である。 ・意識はJCS I-1（ほぼ清明）、運動性失語（Broca失語）と右片麻痺（MMT上下肢とも3）を認める。右半身の麻痺と失語の組み合わせは、優位半球である左大脳半球、特に左中大脳動脈（MCA）領域の障害を示す。 ・頭部単純CTは異常なし：CTでは出血は発症直後から高吸収域として描出されるため、頭蓋内出血を否定できる。一方、脳梗塞の早期虚血変化は発症数時間以内のCTでははっきりしないことが多い。 ・頭部MRI拡散強調像（DWI）で左MCA領域の一部に淡い高信号域：DWIは発症後早期から細胞性浮腫を高信号として捉えるため、超急性期脳梗塞の診断に有用である。病変は限局的で、広範な梗塞巣には至っていない。 ・バイタルサインは安定し、血圧160/94 mmHg、血小板18万/μL、PT-INR 1.0、血糖102 mg/dL、腎機能・電解質も正常である。

診断

発症から90分の、左中大脳動脈領域の超急性期脳梗塞である。

治療の考え方

超急性期脳梗塞では、閉塞血管を早く再開通させるほど、まだ壊死に至っていない虚血領域（ペナンブラ）を救うことができ、予後が改善する。発症から4.5時間以内で禁忌に該当しない場合、遺伝子組換え組織型プラスミノーゲン・アクチベータ（rt-PA：アルテプラーゼ）の静注療法（静注血栓溶解療法）の適応となる。本例は発症90分と時間内であり、出血の否定（CT）、血圧が投与基準内（185/110 mmHg未満）、血小板数・凝固能・血糖が基準範囲内、と確認できる範囲で禁忌項目に該当しないため、可能な限り早く投与を開始する。 アルテプラーゼは、わが国では0.6 mg/kgを用い、その10%を1〜2分かけて急速静注し、残りを1時間かけて持続点滴する。設問の「まず急速静注すべき薬剤」はこの投与法を指している。

静注血栓溶解療法（rt-PA静注療法）の主なポイント

・適応時間：発症（最終健常確認時刻）から4.5時間以内。 ・用量：アルテプラーゼ0.6 mg/kg（わが国の承認用量、上限60 mg）。10%を急速静注、残り90%を1時間で持続静注する。 ・主な禁忌・投与を控える条件の例：頭蓋内出血の既往や画像での出血、最近の脳梗塞・頭部外傷・大手術、消化管出血など活動性の出血、降圧療法後も収縮期血圧185 mmHg以上または拡張期血圧110 mmHg以上、血小板10万/μL以下、PT-INR 1.7超、血糖50 mg/dL未満または400 mg/dL超、CT・MRIで広範な早期虚血変化を認める場合など。 ・投与後24時間は抗血栓薬の併用を控え、血圧を180/105 mmHg未満に管理する。

発症時刻が不明な場合

起床時に症状に気付いた場合（wake-up stroke）など発症時刻が不明なときは、MRIでDWIに高信号があるのにFLAIR像で同部位に明らかな高信号がない（DWI-FLAIRミスマッチ）ことを確認できれば、発症4.5時間以内である可能性が高いと判断し、静注血栓溶解療法を考慮できる。本例は起床後に発症し発症時刻が明確であるため、この評価は必須ではない。

機械的血栓回収療法

内頸動脈やMCA近位部などの主幹動脈閉塞がある場合は、静注血栓溶解療法に加えて（あるいは適応外の場合でも）カテーテルによる機械的血栓回収療法を行う。発症6時間以内が基本で、画像で救済可能な脳組織が確認できれば24時間以内まで適応が広がっている。そのためMRA（MR血管撮影）やCTアンギオグラフィで主幹動脈閉塞の有無を評価する。

その他の脳梗塞急性期治療

抗血小板療法（アスピリンなど）、抗凝固療法（病型による）、脳保護薬エダラボン（フリーラジカル消去薬）、脳浮腫に対する高張グリセロールなどがある。病型（アテローム血栓性、心原性塞栓、ラクナ梗塞など）の確定には、血管評価や心房細動の検索（長時間心電図モニターなど）が必要であり、来院時の心電図が洞調律であっても発作性心房細動は否定できない。

脳卒中の画像診断

・CT：出血は発症直後から高吸収域として描出される。脳梗塞は発症数時間以内では所見が乏しいことが多く、早期虚血変化（皮髄境界の不明瞭化、レンズ核の不明瞭化、脳溝の消失など）に注意する。 ・MRI拡散強調像：発症後早期（1時間程度）から梗塞巣が高信号として描出される。