胃も大腸もきれいなのに黒色便―「見えない小腸」を探す2つの検査

所見の整理

・59歳男性。半年前から黒色便を繰り返し、1週前の黒色便後に倦怠感が出現した。黒色便（タール便）は、血液が腸管内を通過する間に胃酸や腸内細菌の作用でヘモグロビンが黒色の物質（ヘマチンなど）に変化したもので、一般にトライツ靱帯より口側の上部消化管出血に典型的だが、小腸や右側結腸からの出血でも腸管通過が遅ければ黒色便となりうる。 ・眼瞼結膜は貧血様で、Hb 10.1g/dLの貧血がある。平均赤血球容積（MCV）はHt 31％÷赤血球328万×1,000 ≒ 94.5fLで正球性である。鉄欠乏が進めば小球性になるが、本例は貧血の程度が中等度で慢性出血の初期段階とも考えられる。 ・脈拍80/分、血圧140/84mmHgで循環動態は安定しており、ショックを示す所見はない。直腸指診で血液付着がなく、来院時点で活動性の大量出血が続いている状況ではない。 ・便潜血反応陽性で、消化管からの出血が裏付けられる。 ・CRP 0.9mg/dLと軽度の炎症所見があり、炎症性疾患（クローン病など）や腫瘍の可能性も念頭に置く。

診断へのプロセス

消化管出血が疑われ、上部消化管内視鏡検査（食道〜十二指腸下行部）と大腸内視鏡検査（大腸〜回腸末端）を行っても出血源が見つからない状態は、かつて「原因不明の消化管出血（OGIB：obscure gastrointestinal bleeding）」と呼ばれた。現在ではその多くが小腸病変によることから、「小腸出血（small bowel bleeding）」として扱われる。本例は間欠的に黒色便を繰り返す、全身状態の安定した小腸出血疑いの症例である。 小腸出血の原因としては、血管性病変（血管拡張症〈angioectasia〉、動静脈奇形など）、NSAIDsや低用量アスピリンによる小腸潰瘍、腫瘍（消化管間質腫瘍〈GIST〉、悪性リンパ腫、小腸癌、転移性腫瘍）、クローン病、メッケル憩室などがある。

設問の考え方

従来の上下部内視鏡では観察できない小腸を評価する検査を選ぶ。循環動態が安定した小腸出血疑いでは、まず非侵襲的な腹部造影CT（腫瘍性病変や壁肥厚・狭窄、造影剤の血管外漏出の評価）とカプセル内視鏡（小腸粘膜全体の観察）を行い、出血源の見当をつける。そのうえで、必要に応じてバルーン内視鏡で詳細な観察・生検・内視鏡的止血を行う、という流れが基本である。

消化管出血の部位と便の性状

・吐血：主にトライツ靱帯より口側（食道・胃・十二指腸）の出血。 ・黒色便（タール便）：上部消化管出血に典型的。小腸や右側結腸でも腸管内の停滞時間が長いと黒色となる。 ・鮮血便：主に左側結腸・直腸・肛門の出血。上部消化管でも大量出血で腸管通過が速いと赤色となりうる。

小腸出血（旧称：原因不明の消化管出血〈OGIB〉）

・定義：上部消化管内視鏡と大腸内視鏡で出血源を特定できない消化管出血。消化管出血全体の約5％を占め、その多くが小腸に原因がある。 ・肉眼的出血がある「顕性（overt）」と、便潜血陽性や鉄欠乏性貧血のみの「潜在性（occult）」に分けられる。 ・主な原因：血管拡張症（高齢者に多い）、NSAIDs・低用量アスピリンによる小腸潰瘍、小腸腫瘍（GIST、悪性リンパ腫、小腸癌、転移性腫瘍）、クローン病、メッケル憩室（若年者）など。

小腸出血の検査の流れ（概略）

1. 上部・下部内視鏡で出血源が見つからない場合、必要に応じて再検査も検討する（見逃しが一定数ある）。 2. 腹部造影CT（CTエンテログラフィーを含む）で腫瘍・狭窄・血管外漏出を評価する。 3. カプセル内視鏡で小腸粘膜全体をスクリーニングする。狭窄が疑われればパテンシーカプセルで開通性を確認してから行う。 4. 病変が見つかれば、バルーン内視鏡（ダブルバルーン・シングルバルーン小腸内視鏡）で詳細観察・生検・内視鏡的止血を行う。 5. 循環動態が不安定な活動性大量出血では、造影CTで出血部位を確認したうえで、血管造影と塞栓術（IVR）を検討する。 ・出血シンチグラフィー（99mTc標識赤血球）は少量の出血も検出できるが、部位の特定精度は劣る。若年者でメッケル憩室を疑う場合は99mTcO4-（過テクネチウム酸）シンチグラフィーを用いる。

カプセル内視鏡の特徴

・利点：非侵襲的で苦痛が少なく、小腸全体を観察できる。 ・欠点：生検や止血などの処置ができない。腸管狭窄があるとカプセルが滞留する危険がある。撮影部位の正確な位置特定が難しい。