「石は二度できる」―尿路結石の再発を防ぐ飲水とカルシウムの意外な関係

所見の整理

・45歳男性。未明に突然発症した右側腹部〜右下腹部の激痛が持続し、顔面蒼白・冷汗を伴う。のたうち回るような痛みが急に起こるのは、尿管が結石で閉塞され腎盂内圧が急上昇したときの疝痛発作に典型的である。 ・身長165cm、体重72kgでBMIは約26.4と軽度肥満であり、肥満・メタボリックシンドロームは尿路結石の危険因子である。 ・腹部は平坦で、反跳痛（腹膜刺激症状）や筋性防御はない。一方、右の肋骨脊柱角（CVA：costovertebral angle）に叩打痛があり、腎・上部尿路の病変を示す。 ・尿潜血1＋、沈渣で赤血球5〜9/HPFの顕微鏡的血尿がある。尿白血球は少なく、体温も正常で、尿路感染の合併は示唆されない。 ・血液検査では腎機能（Cr 1.0mg/dL）、尿酸（5.6mg/dL）、血清Ca（9.1mg/dL）はいずれも基準範囲内で、高カルシウム血症を来す原発性副甲状腺機能亢進症や高尿酸血症を積極的に疑う所見はない。

画像所見

・腹部超音波像（A）：右腎盂・腎杯の拡張（右水腎症）を認め、下流の尿路閉塞が示唆される。 ・腹部単純エックス線写真（B）：第4〜5腰椎レベルの右尿管走行に一致して石灰化陰影を認める。単純X線で写るのはシュウ酸カルシウムやリン酸カルシウムを含む結石であり、尿酸結石は通常写らない。 ・腹部単純CT（C）：右尿管内に高吸収の結石を認める。単純CTは結石の成分にかかわらずほぼすべての結石を描出でき、尿路結石の診断で最も感度が高い。

診断

以上から右尿管結石による疝痛発作と診断できる。右下腹部痛からは急性虫垂炎も鑑別に挙がるが、腹膜刺激症状がなく、発熱や明らかな炎症反応もないこと、画像で尿管内結石と水腎症が確認されたことから否定的である。

設問の考え方

尿路結石は再発しやすい疾患で、無治療では5年で約半数が再発するとされる。日本人の上部尿路結石の大半はカルシウム結石（特にシュウ酸カルシウム結石）であり、再発予防は「尿を薄くする（飲水）」「結石形成促進物質（シュウ酸・尿酸・カルシウム）の尿中排泄を減らす」「結石形成抑制物質（クエン酸・マグネシウム）を増やす」という3つの方向で考える。その観点から、各選択肢が尿の組成をどう変えるかを判断すればよい。

尿路結石の基礎

・上部尿路結石（腎・尿管結石）が9割以上を占め、男性に多く、好発年齢は男性で40〜50歳代である。 ・成分はカルシウム結石（シュウ酸カルシウム、リン酸カルシウム）が約8〜9割と最も多く、ほかに尿酸結石、感染結石（リン酸マグネシウムアンモニウム）、シスチン結石がある。 ・危険因子：水分摂取不足、動物性タンパク質・脂肪・塩分・糖分の過剰摂取、夕食から就寝までの時間が短い食習慣、肥満・メタボリックシンドローム、高尿酸血症、原発性副甲状腺機能亢進症、長期臥床など。

結石の画像診断

・単純CT：成分によらずほぼすべての結石を描出し、診断感度が最も高い。 ・腹部単純X線（KUB）：カルシウム含有結石は写るが、尿酸結石は写らない（X線透過性）。 ・超音波：水腎症の有無の評価に有用で、被曝がない。

再発予防の生活指導（カルシウム結石を中心に）

・飲水：1日尿量2,000mL以上を目標とする。 ・Ca：制限せず、1日600〜800mg程度の適量を食事から摂る。 ・シュウ酸：ほうれん草、たけのこ、紅茶・緑茶（濃いもの）、チョコレートなどの過剰摂取を避ける。Caを含む食品と一緒に摂ると吸収が減る。 ・動物性タンパク質・塩分・糖分の過剰摂取を控える。塩分の過剰は尿中Ca排泄を増やす。 ・クエン酸を含む柑橘類などの摂取は再発予防に有用とされる。 ・ビタミンCのサプリメントによる大量摂取は控える。 ・夕食は就寝の数時間前までに済ませ、夜間の尿の濃縮を防ぐ。

薬物療法の例

・クエン酸製剤：尿アルカリ化と尿中クエン酸増加により、カルシウム結石・尿酸結石・シスチン結石の予防に用いる。 ・サイアザイド系利尿薬：尿細管でのCa再吸収を促し、高カルシウム尿症を是正する。 ・アロプリノール、フェブキソスタット：高尿酸尿症を伴う症例に用いる。

Ca制限の考え方の変遷

かつては尿中Ca排泄を減らす目的でCa摂取制限が食事指導の中心とされた。しかしCa制限は腸管からのシュウ酸吸収を増やして尿中シュウ酸を増やすこと、日本人のCa摂取量がもともと不足していることが明らかになり、現在は適量摂取が推奨されている。一方で過剰摂取も尿中Ca増加につながるため、「制限も過剰もしない」ことがポイントである。