最期の選択は誰が決める？―「人生会議」と推定意思で読み解く終末期の意思決定

本問は、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年改訂）の基本的な考え方を問う問題である。

ガイドラインの基本原則

・医師などから適切な情報提供と説明がなされ、それに基づいて患者本人が医療・ケアチームと十分に話し合ったうえで、本人の意思決定を基本として医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。 ・本人の意思は時間や病状とともに変わりうるため、話し合いは一度で終わらせず繰り返し行い、その内容をその都度文書に残す。 ・医療・ケアの開始・不開始、内容の変更、中止などは、多職種からなる医療・ケアチームが、医学的妥当性と適切性をもとに慎重に判断する。 ・生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死はガイドラインの対象外である。

本人の意思が確認できない場合の手順

①家族等が本人の意思を推定できる場合：その推定意思を尊重し、本人にとって最善の方針をとる。 ②家族等が本人の意思を推定できない場合：本人にとって何が最善かを家族等と十分に話し合い、最善の方針をとる。話し合いは繰り返す。 ③家族等がいない場合、または家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合：本人にとって最善の方針を医療・ケアチームが判断する。 なお、チーム内で方針が決まらない場合や、本人・家族等との合意が得られない場合には、複数の専門家からなる話し合いの場（倫理委員会など）を別に設けて検討・助言を受ける。 この手順の①に一致する選択肢eが正解である。対象疾患を限定する記述、意思は不変とする記述、積極的安楽死を容認する記述、延命を望む患者を除外する記述は、いずれもガイドラインの考え方と矛盾する。

ガイドラインの変遷

・2007年：「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」として策定。富山県の病院での人工呼吸器取り外し事案などを背景に、方針決定の手順を明確化する目的で作られた。 ・2015年：「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」に名称変更。 ・2018年：「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に改訂。主な改訂点は、①病院だけでなく在宅・介護施設も想定し、医療・ケアチームに介護従事者を含めたこと、②ACPの概念を盛り込み、話し合いを繰り返すことを重視したこと、③本人の意思を推定する者として家族等（信頼できる者を含む）を前もって定めておくことの重要性、④単身世帯の増加を踏まえ、家族等の範囲を広げたこと、⑤話し合った内容をその都度文書にまとめ共有すること、である。

関連用語

・アドバンス・ケア・プランニング（ACP）：将来の医療・ケアについて、本人を主体に家族等や医療・ケアチームが繰り返し話し合い、本人の意思決定を支援するプロセス。 ・事前指示（アドバンス・ディレクティブ）：意思決定能力を失った場合に備え、受けたい・受けたくない医療や代理意思決定者をあらかじめ示しておくこと。 ・DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）：心停止時に心肺蘇生を行わないという指示。蘇生以外の治療を差し控えることを意味しない。 ・安楽死の区別：積極的安楽死（薬物などで死期を意図的に早める）は認められない。延命治療の不開始・中止（いわゆる消極的安楽死・尊厳死）は、本人の意思に基づき適切なプロセスを経れば許容されうる。