双胎の分娩様式は「先頭の子」で決まる―先進児骨盤位とインターロッキング

所見の整理

・42歳の初産婦で、体外受精-胚移植（IVF-ET）により妊娠した2絨毛膜2羊膜性双胎（DD双胎：胎盤も羊膜腔も2つずつ独立している双胎）である。 ・妊娠36週の健診で、これまでの経過に異常はない。妊娠36週前後は分娩様式を最終的に決める時期にあたる。 ・既往に腹腔鏡下の卵巣嚢胞摘出術（卵巣の手術）がある。子宮そのものの手術ではない。 ・推定胎児体重は先進児2,680g、後続児2,480gで、どちらもこの週数の双胎として発育は良好であり、両児間の体重差も小さい（約7％）。 ・羊水量に異常はない。 ・胎位は先進児（先に生まれる側、子宮口に近い児）が骨盤位、後続児が頭位である。

設問の考え方

双胎の分娩様式は、膜性（1絨毛膜1羊膜性双胎は臍帯相互巻絡の危険から原則帝王切開）、両児の胎位、推定体重と体重差、合併症の有無などで判断する。なかでも決定的なのは先進児の胎位である。 ・先進児が頭位であれば、後続児が頭位でも骨盤位でも、条件が整えば経腟分娩を試みることができる。 ・先進児が頭位以外（骨盤位・横位）の場合は、先進児の骨盤位分娩自体に伴う危険（臍帯脱出、後続する児頭の娩出困難）に加え、先進児の児頭と後続児の児頭が引っかかり合う懸鉤（インターロッキング）の危険があるため、一般に帝王切開を選択する。 本例は先進児が骨盤位であり、これが経腟分娩の可否を左右する最も重要な情報である。高年齢、不妊治療による妊娠、卵巣手術の既往、推定体重はいずれも、それ自体では経腟分娩を否定する根拠にならない。

双胎の膜性診断

双胎は、絨毛膜（胎盤）と羊膜の数で分類する。膜性診断は妊娠初期（妊娠14週ごろまで）の超音波検査で行うのが最も正確である。 ・2絨毛膜2羊膜性双胎（DD双胎）：2卵性双胎はすべてこれにあたる。1卵性でも受精後早期（おおむね3日以内）に分離すればDDとなる。胎盤が別々で、両児間の血流交通がない。 ・1絨毛膜2羊膜性双胎（MD双胎）：胎盤を共有し、胎盤内の血管吻合により双胎間輸血症候群（TTTS：一方の児から他方の児へ血液が偏って流れ、羊水過少と羊水過多を生じる）や一児の発育不全を起こしやすい。 ・1絨毛膜1羊膜性双胎（MM双胎）：羊膜腔を共有するため臍帯相互巻絡による胎内死亡の危険が高く、分娩は帝王切開とする。 管理の厳重さは、MM双胎 ＞ MD双胎 ＞ DD双胎の順である。

双胎の分娩様式の考え方

・先進児頭位・後続児頭位：経腟分娩を考慮できる。 ・先進児頭位・後続児骨盤位（または横位）：施設の体制や術者の経験に応じて経腟分娩を考慮できる。後続児は内回転・骨盤位牽出術などで娩出することがある。 ・先進児骨盤位・横位：一般に帝王切開。 ・その他、MM双胎、胎児機能不全、高度のFGR、前置胎盤など産科的適応があれば帝王切開とする。 ・経腟分娩では、先進児娩出後に後続児の胎位変化、臍帯脱出、胎盤早期剝離、弛緩出血などに注意し、緊急帝王切開に移行できる体制を整えておく。

懸鉤（インターロッキング）

先進児が骨盤位、後続児が頭位のとき、先進児の体幹が娩出された後に、その児頭が後続児の児頭と骨盤入口部で互いに引っかかり、娩出できなくなる状態である。まれだが、先進児の死亡率が非常に高い。

双胎妊娠で起こりやすい合併症

早産、妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、貧血、胎児発育不全、羊水量異常、分娩後の弛緩出血など。生殖補助医療による妊娠や高年妊娠ではこれらのリスクがさらに高まる。