高齢者にサイアザイドは「使えない」？―76歳の高血圧で見直す第一選択薬と加齢の生理

所見の整理

・76歳女性。家庭血圧が徐々に上昇し、生活習慣を見直しても下がらない。受診時血圧は162/98mmHgで、Ⅱ度高血圧（収縮期160〜179mmHgまたは拡張期100〜109mmHgのいずれかに該当すればⅡ度。本例は収縮期でⅡ度）に相当する。 ・身長163cm、体重51kgからBMI（体格指数）は約19.2kg/m2で、肥満はなくやや痩せ気味である。 ・尿蛋白1＋、尿糖（－）、尿潜血（－）。血清クレアチニン1.0mg/dLは一見正常範囲だが、76歳女性で日本人のeGFR（推算糸球体濾過量）推算式に当てはめると約41mL/分/1.73m2となり、CKD（慢性腎臓病）のGFR区分G3b（30〜44）に相当する。蛋白尿を伴うことから、高齢と高血圧を背景とした腎硬化症などによるCKDが疑われる。 ・軽度の貧血（Hb 11.0g/dL）もみられる。

設問の考え方

本例は「生活習慣修正で十分に下がらない高齢者高血圧で、蛋白尿陽性のCKDを合併している可能性が高い」症例である。会話は、高齢者高血圧の管理で注意すべき点（減塩と栄養、起立性低血圧、食後低血圧、降圧薬の選択、RA系阻害薬の併用）を順に確認している。高齢者の生理的特徴（圧受容器反射の低下、自律神経調節の低下、食塩感受性の亢進、腎機能の低下）と、高血圧治療ガイドライン（JSH2019）における第一選択薬の考え方を照らし合わせ、誤った発言を一つ選ぶ。 JSH2019では、合併症のない高血圧の第一選択薬はCa拮抗薬、ARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）、ACE阻害薬、サイアザイド系利尿薬（サイアザイド類似薬を含む）の4系統であり、高齢者でもこの原則は変わらない。したがってサイアザイド系利尿薬を「第一選択にできない」とする④が誤りである。

高齢者高血圧の特徴

・収縮期血圧の上昇と脈圧の拡大（大血管の硬化による）が目立ち、孤立性収縮期高血圧が多い。 ・血圧変動が大きく、起立性低血圧、食後低血圧、白衣高血圧、早朝高血圧などがみられやすい。 ・圧受容器反射や自律神経調節の低下、腎機能低下、食塩感受性の亢進がある。 ・多くの併存疾患と多剤併用（ポリファーマシー）、フレイル・認知機能低下への配慮が必要である。

JSH2019の降圧目標（診察室血圧）

・75歳未満の成人：130/80mmHg未満。 ・75歳以上の高齢者：140/90mmHg未満。ただし、蛋白尿陽性のCKD、糖尿病、冠動脈疾患、抗血栓薬服用中などで130/80mmHg未満が推奨される病態を併存する場合は、忍容性があれば個別に判断して130/80mmHg未満を目指す。 ・高齢者では、起立性低血圧やふらつきの有無を確認しながら、少量から緩徐に降圧する。

主要降圧薬の特徴

・Ca拮抗薬：降圧効果が確実で、高齢者でも使いやすい。副作用は浮腫、歯肉増生、頭痛・ほてりなど。 ・ACE阻害薬／ARB：蛋白尿を伴うCKD、糖尿病、心不全などで積極的に使われる。高K血症、腎機能低下に注意し、両側腎動脈狭窄や妊娠では禁忌。ACE阻害薬では空咳や血管性浮腫がみられる。 ・サイアザイド系利尿薬：食塩感受性の高い高齢者によい適応。低K血症・低Na血症、高尿酸血症、耐糖能悪化に注意。高度腎機能低下例ではループ利尿薬に切り替える。 ・β遮断薬：心不全、頻脈、狭心症、心筋梗塞後などで用いられるが、合併症のない高血圧の第一選択からは外れている。

eGFRの推算（日本人向け式）

eGFR（mL/分/1.73m2）＝194×Cr^(-1.094)×年齢^(-0.287)（女性は×0.739）。高齢女性ではクレアチニンが1.0mg/dL程度でもeGFRは大きく低下していることがあり、血清クレアチニン値だけで腎機能を判断しないことが大切である。