元気な赤ちゃんの「腎盂拡大」―まずは超音波で見守る先天性水腎症

所見の整理

・生後1か月の男児。妊娠32週の胎児超音波検査で左腎盂の拡大を指摘されていた（出生前診断された水腎症）。在胎38週、出生体重2,800gで、周産期に大きな問題はない。 ・腹部は平坦・軟で腫瘤を触れない。巨大な水腎症で腎が腹部腫瘤として触れる状態ではない。 ・尿所見は蛋白、潜血、白血球、亜硝酸いずれも陰性で、尿路感染症を示唆する所見はない。 ・超音波像：右腎は正常である。左腎は腎盂が拡張し、一部の腎杯にも拡張が及んでいるが、腎実質の菲薄化は目立たない。膀胱は壁肥厚や拡張・変形がなく、腹部・骨盤腔内にほかの占拠性病変もない。左側単独の軽症～中等症の水腎症（SFU分類でおおむねgrade 2程度）であり、両側性水腎症や膀胱拡張を伴う後部尿道弁のような下部尿路閉塞は考えにくい。 ・母親との会話から、排尿の勢いは良好で回数も十分、哺乳良好でよく眠り、38℃以上の発熱歴（有熱性尿路感染症を疑うエピソード）もない。

診断

無症候性の左先天性水腎症（軽症）である。原因として最も多いのは腎盂尿管移行部狭窄だが、乳児期に見つかる軽症の水腎症は腎の成長に伴って自然に改善するものが多い。

設問の考え方

本問では、症状がなく、腎実質も保たれた片側の軽症水腎症に対し、3か月後にどの検査で経過をみるかが問われている。治療方針は「水腎症の程度」「尿路感染症の有無」「分腎機能の低下の有無」で決まる。本例はいずれも問題がないため、ただちに精査・手術を考える段階ではなく、非侵襲的な超音波検査を定期的に繰り返して拡張の推移を追うのが適切である。被ばく、造影剤、鎮静、尿道カテーテル挿入などを伴う検査は、悪化や合併症がみられた場合に必要に応じて行う。

先天性水腎症とは

腎盂・腎杯が尿の停滞によって拡張した状態のうち、先天的な原因によるもの。胎児超音波検査の普及により、出生前や乳児期に無症状のまま見つかることが多くなった。かつては新生児の腹部腫瘤の代表的な原因として発見されていた。

主な原因

・腎盂尿管移行部狭窄（UPJ狭窄）：最も多い。片側性が多く、左側に多い。 ・膀胱尿管逆流（VUR）：尿管膀胱接合部の逆流防止機構の未熟・形成不全。有熱性尿路感染症（腎盂腎炎）を合併しやすい。VCUGで診断する。 ・尿管膀胱移行部狭窄（巨大尿管症）：腎盂だけでなく尿管も拡張する。 ・後部尿道弁：男児に限られる下部尿路閉塞。両側水腎症、膀胱壁肥厚、排尿の勢いの低下などを伴う。 ・その他：重複腎盂尿管に伴う尿管瘤・尿管異所開口、馬蹄腎など。

SFU（Society for Fetal Urology）分類

・grade 0：拡張なし ・grade 1：腎盂のみ軽度拡張 ・grade 2：腎盂の拡張に加え、一部の腎杯が拡張 ・grade 3：すべての腎杯が拡張 ・grade 4：grade 3に加え腎実質の菲薄化

管理の流れ

・grade 1～2で無症状：多くは自然改善する。超音波検査で定期的に経過観察する。 ・grade 3～4、または経過中の増悪：利尿レノグラムで分腎機能と閉塞の有無を評価する。分腎機能の低下（目安として患側40％未満）や進行性の低下、拡張の増悪、腹痛・尿路感染症の反復などがあれば腎盂形成術を検討する。術前評価として造影CTやMR urographyを用いることがある。 ・尿管拡張を伴う場合や有熱性尿路感染症を起こした場合：VCUGでVURの有無を確認する。高度の水腎症やVURがある乳児では予防的抗菌薬投与が検討される。