古い木造家屋と初めての夏―夏型過敏性肺炎で「上がらない」検査値を見抜く

所見の整理

・63歳男性。1か月前から乾性咳嗽（痰を伴わない咳）があり、呼吸困難が徐々に悪化し、1週前から37℃台前半の微熱が続いている。経過は亜急性で、細菌性肺炎のような急激な発症ではない。 ・喫煙歴、ペット飼育歴はない。COPD（慢性閉塞性肺疾患）や、鳥の排泄物・羽毛を抗原とする鳥関連過敏性肺炎（鳥飼病）は考えにくい。 ・昨年、築50年の木造で日当たりの悪い家に転居し、今年が初めての夏である。古い木造家屋の湿った場所（台所、浴室、畳の下など）には真菌Trichosporon（トリコスポロン）が繁殖しやすく、高温多湿の夏に胞子が増える。 ・呼吸数24/分と頻呼吸、SpO2 94％と軽度の低酸素血症がある。聴診でfine crackles（捻髪音：吸気後半に聞こえる細かい断続性ラ音）を聴取し、間質の病変を示唆する。 ・胸部CTでは両肺にびまん性に広がる淡いすりガラス影と、境界の不明瞭な小葉中心性の粒状影がみられる。これは細気管支周囲に炎症が起こる過敏性肺炎に典型的な像である。 ・血清でTrichosporon asahiiに対する特異抗体（沈降抗体、IgG）が陽性である。

診断

居住環境に関連した季節性の発症、亜急性の咳嗽・呼吸困難・微熱、捻髪音、CTの小葉中心性粒状影・すりガラス影、そしてTrichosporon特異抗体陽性から、夏型過敏性肺炎と診断できる。夏型過敏性肺炎はわが国で最も多い過敏性肺炎である。

設問の考え方

本問は「誤っているのはどれか」を問う。過敏性肺炎は、吸入した有機抗原に対するIII型（免疫複合体型）およびIV型（細胞性免疫・遅延型）アレルギーによって細気管支から肺胞にかけて炎症が起こる疾患である。アトピー型（I型、IgE介在性）の疾患ではない、という病態の理解が正解を選ぶ鍵となる。そのうえで、間質性肺疾患に共通する血清マーカー（LD、KL-6）や気管支肺胞洗浄液の所見、抗原回避による改善という臨床経過を確認する。

過敏性肺炎の概要

有機粉塵などの抗原を繰り返し吸入して感作が成立し、細気管支・肺胞・間質に免疫反応による炎症が生じる疾患である。III型・IV型アレルギーが関与し、病理では細気管支周囲のリンパ球浸潤と、乾酪壊死を伴わない小さな類上皮細胞肉芽腫を認める。

主な病型と抗原

・夏型過敏性肺炎：Trichosporon asahii、T. mucoides。古い木造家屋の湿気の多い場所。わが国で最多。夏に発症し、冬には軽快する。 ・鳥関連過敏性肺炎（鳥飼病）：鳥の排泄物、羽毛、羽毛布団。慢性化しやすい。 ・農夫肺：好熱性放線菌（干し草など）。 ・加湿器肺：加湿器内の細菌・真菌。 ・塗装工肺：イソシアネート（化学物質）。

検査所見

・血液：白血球・CRP上昇、LD・KL-6・SP-D上昇、抗原特異的IgG抗体（沈降抗体）陽性。IgEは上昇しない。 ・画像：両側びまん性のすりガラス影、境界不明瞭な小葉中心性粒状影、呼気CTでのair trapping（細気管支病変による空気のとらえこみ）、モザイクパターン。 ・呼吸機能：拘束性換気障害、肺拡散能（DLCO）の低下。 ・BAL：リンパ球著増。夏型ではCD4/CD8比低下が典型。 ・診断：抗原回避で改善し、環境誘発試験（帰宅誘発試験）や抗原吸入誘発試験で再燃することが有力な根拠となる。

治療

基本は抗原回避である。入院や転居によって抗原から離れ、自宅の清掃、換気・除湿、日当たりの改善、湿った木材や畳の交換などで抗原を除去する。抗原回避だけで改善しない場合や重症例では副腎皮質ステロイドを全身投与する。抗原曝露が長期間続くと線維化が進み、慢性過敏性肺炎に移行することがある。

CD4/CD8比の整理

・低下：夏型過敏性肺炎（急性型） ・上昇：サルコイドーシス、慢性過敏性肺炎（鳥関連など）