光線療法でも止まらない黄疸―神経症状が告げる「交換輸血」のタイミング

所見の整理

・日齢2、正期産（在胎40週3日）、出生体重3,126g。Apgarスコア7点（1分）、9点（5分）で、出生時の仮死はほぼない。 ・完全母乳栄養。生後24時間の時点ですでに黄疸があり、通常の光線療法（1面照射）を始めたが、生後48時間で総ビリルビン値が約30mg/dLまで上昇した。 ・傾眠傾向、吸啜反射・Moro反射の減弱、四肢筋緊張の低下：中枢神経症状である。 ・大泉門陥没：哺乳不足による脱水傾向を示唆する。 ・血液：Hb 12.0g/dL、Ht 30％ と、新生児としては明らかな貧血（日齢早期の基準はおおむね Hb 15g/dL以上）。網赤血球5％。 ・生化学：総ビリルビン29.5mg/dL のうち直接ビリルビンは1.5mg/dL のみで、間接（非抱合型）ビリルビンが大部分を占める。AST・ALT は正常で、LD は高値。 ・血液型：母 O型、児 A型（いずれも RhD陽性）。

診断のプロセス

生後早期から急速に強まる黄疸で、間接ビリルビン優位、肝酵素は正常、貧血と LD 上昇を伴う。これは肝臓の病気ではなく、赤血球が壊れて（溶血して）ビリルビンが大量に作られている状態を示す。新生児の溶血の原因には血液型不適合、遺伝性球状赤血球症などの赤血球膜異常、G6PD 欠損症などの酵素異常、感染症などがあるが、母が O型で児が A型という組み合わせから、ABO血液型不適合による新生児溶血性疾患と診断できる。 さらに、傾眠・原始反射の減弱・筋緊張低下は、急性ビリルビン脳症の初期（第1期）の症状である。脂溶性の間接ビリルビンが血液脳関門を越えて大脳基底核などに沈着し始めていることを意味する。

設問の考え方

光線療法を行っていたにもかかわらずビリルビン値が30mg/dL近くまで上がり、しかも神経症状が出ている。この段階では、脳へのビリルビン沈着を一刻も早く止めるため、血中ビリルビンを短時間で大幅に下げられる治療、すなわち交換輸血が必要である。光線療法の強化や補助的薬物療法だけで待つ段階ではない。

ABO血液型不適合による新生児溶血性疾患

・母が O型、児が A型または B型のときに起こる。O型の人はもともと抗A・抗B抗体をもっており、その一部が胎盤を通過できる IgG 型であるため、Rh不適合と異なり第1子でも発症しうる。 ・胎児の赤血球上の A・B 抗原は発達途上で数が少なく、また A・B 抗原は赤血球以外の組織にも存在して抗体が分散するため、Rh不適合に比べ一般に軽症で、胎児水腫になることはまれである。ただし本例のように強い黄疸をきたす例もある。 ・直接 Coombs 試験は陰性〜弱陽性のことが多い。末梢血に小型球状赤血球がみられることがある。

Rh（D）不適合との比較

RhD陰性の母が RhD陽性の児を妊娠し、前回の妊娠・分娩などで感作されて抗D抗体（IgG）をもつと、次の妊娠以降で重症の溶血が起こり、胎児水腫に至ることもある。予防として、感作前の RhD陰性妊婦に抗D免疫グロブリンを投与する。

新生児の高ビリルビン血症とビリルビン脳症

・新生児では赤血球の寿命が短く数も多いうえ、肝臓でのビリルビン抱合能が未熟なため、間接ビリルビンが上がりやすい。 ・急性ビリルビン脳症の病期（Praagh の分類） 　第1期：筋緊張低下、嗜眠、哺乳力低下、Moro反射の減弱 　第2期：筋緊張亢進、後弓反張、甲高い泣き声、発熱、落陽現象 　第3期：一見症状が軽くなる 　第4期（慢性期）：アテトーゼ型脳性麻痺、感音難聴、上方注視麻痺、歯のエナメル質形成不全 ・第1期の段階で速やかにビリルビンを下げることが後遺症予防の鍵である。

治療の判断

光線療法・交換輸血の開始基準は、出生体重（在胎週数）と日齢ごとに総ビリルビン値（施設によってはアンバウンドビリルビン値も）を用いて定められている。基準値を超えた場合に加え、ビリルビン脳症を疑う神経症状がある場合は、値にかかわらず交換輸血を考慮する。

母乳栄養との関係

生後早期に哺乳量が不足すると、腸管からのビリルビン再吸収（腸肝循環）の増加や脱水により黄疸が増強しやすい。本例の大泉門陥没も哺乳不足を反映している可能性がある。