ティッシュを詰めても止まらない鼻血―「座って、うつむいて、小鼻をつまむ」が基本の理由

所見の整理

・73歳女性の入院患者。深夜（午前2時ころ）から右鼻出血が続いている。 ・ティッシュペーパーを鼻に詰めて10分間待ったが止まらない。 ・高血圧症で降圧薬を内服中だが、抗血小板薬・抗凝固薬は飲んでいない。 ・体温36.0℃、脈拍76/分 整、血圧120/70mmHg と、バイタルサインは安定しており、血圧も良好にコントロールされている。

状況の判断

鼻出血は、出血源のはっきりしない特発性鼻出血と、高血圧・血液疾患・抗血栓薬・腫瘍などの背景がある症候性鼻出血に大別される。成人の鼻出血の大部分は鼻中隔前下部の Kiesselbach（キーゼルバッハ）部位からの出血であり、この部位は外鼻を指でつまむだけで直接圧迫できる。本例は出血傾向を起こす薬を使っておらず、循環動態も安定しているため、まずは正しい方法での圧迫止血を行わせるべき段階である。 ティッシュを詰めて待つだけでは出血点に十分な圧がかからず、むしろ血液を吸い取って流れを保ってしまううえ、抜くときにかさぶたがはがれて再出血しやすい。つまり「10分間止まらなかった」のは、止血法そのものが適切でなかった可能性が高い。

設問の考え方

医師が到着するまでに看護師が患者に伝えるべきことは、(1)血液がのどへ流れ込まないような姿勢をとること、(2)出血部位を確実に圧迫し続けること、の2点である。これを満たすのは「座位（または上体を起こした姿勢）で軽く前かがみになり、鼻翼（小鼻）を両側からしっかりつまむ」という指示である。

鼻出血の好発部位

・Kiesselbach 部位：鼻中隔の前下部で、複数の動脈（前・後篩骨動脈、蝶口蓋動脈、大口蓋動脈、上唇動脈の枝）が吻合して血管網を作る。粘膜が薄く、鼻をいじる・乾燥などで傷つきやすいため、鼻出血の大部分はここから起こる。外鼻の圧迫で止血できることが多い。 ・鼻腔後方からの出血（蝶口蓋動脈領域など）：高齢者や高血圧の患者に多く、出血量が多く圧迫で止まりにくい。後鼻孔へのバルーンやタンポンの留置、内視鏡下の焼灼、動脈結紮・塞栓術などが必要になることがある。

止血処置の段階

1. 座位・前かがみで鼻翼を圧迫（用手圧迫） 2. 血管収縮薬（アドレナリンなど）と表面麻酔薬を含ませた綿球やガーゼを挿入して圧迫 3. 出血点が見えれば電気凝固や化学的焼灼 4. 前鼻タンポン、さらに後鼻タンポン（バルーン） 5. 止まらなければ動脈結紮術や血管塞栓術

問診・評価で確認すべき背景因子

抗血小板薬・抗凝固薬の内服、血友病などの凝固異常、白血病・血小板減少、肝硬変、腎不全、高血圧、遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler 病）、鼻・副鼻腔腫瘍など。バイタルサインの異常（頻脈、血圧低下、顔面蒼白）があれば、大量出血を疑って速やかに医師の対応を要する。

誤った民間療法

ティッシュを詰めて待つ、首の後ろをたたく、上を向く・仰向けに寝るといった方法は効果がないか、かえって有害である。