HBe抗原陽性の妊婦に何を伝える？―母子感染を防ぐカギは「出生直後」にある
第114回医師国家試験 F問題 第51問
国試問題にチャレンジ
28歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠12週に妊婦健康診査のため来院した。妊娠8週に妊娠のため受診し，妊娠初期血液検査を受けた。以後，悪阻や性器出血等の症状はない。生来健康である。母がB型肝炎ウイルスのキャリアであるという。身長156cm，体重55kg。尿所見：蛋白（－），糖（－）。腹部超音波検査で胎児に異常を認めない。4週前の血液検査でHBs抗原陽性，HBe抗原陽性が判明した。 適切な説明はどれか。
- a.「人工妊娠中絶が必要です」
- b.「母乳栄養は避けましょう」
- c.「今すぐB型肝炎ワクチンを接種しましょう」
- d.「妊娠中に赤ちゃんにウイルスが感染する可能性が高いです」
- e.「出産後，赤ちゃんに抗HBsヒト免疫グロブリンを接種しましょう」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
HBs抗原陽性は現在のHBV感染を、HBe抗原陽性はウイルス増殖が盛んで感染力が強い状態を示し、予防しなければ児の8〜9割がキャリア化します。しかしHBVの母子感染の主経路は分娩時の産道感染で胎内感染は少ないため、出生直後（12時間以内が目安）に抗HBsヒト免疫グロブリンとHBワクチンを投与し、生後1か月・6か月にワクチンを追加することで大部分を防げます。人工妊娠中絶、妊婦本人へのワクチン接種、授乳制限、予防目的の帝王切開はいずれも不要で、母乳を避けるべきなのはHTLV-1やHIVです。乳幼児期の感染は持続感染を経て将来の肝硬変・肝細胞癌につながりうるため、妊婦健診でのスクリーニングと確実な出生時予防は、肝疾患を次世代に引き継がないための重要な医療です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・28歳の初妊婦、妊娠12週の妊婦健康診査。悪阻や性器出血はなく、妊娠経過・胎児に異常はない。 ・妊娠初期血液検査（妊娠8週）で HBs抗原陽性、HBe抗原陽性。 ・実母が B型肝炎ウイルス（HBV）キャリアである。
診断の考え方
HBs抗原はウイルス表面の蛋白で、陽性であれば現在 HBV に感染していることを示す。HBe抗原はウイルスが盛んに増殖しているときに血中に出てくる抗原であり、陽性は血中ウイルス量が多く感染力が強い状態を意味する。さらに母親がキャリアであることから、本人は出生時の母子感染（垂直感染）によって持続感染（キャリア）となったと考えるのが自然である。したがって本例は「HBe抗原陽性の HBVキャリア妊婦」であり、生まれてくる児がキャリア化するリスクが高い群に当たる。
設問の考え方
HBV の母子感染の大部分は、胎内感染ではなく分娩時に産道で母体の血液に曝露されることで起こる。そのため、出生後すぐに児へ受動免疫（抗HBsヒト免疫グロブリン：HBIG）と能動免疫（HBワクチン）を組み合わせて投与すれば、大半の母子感染を防ぐことができる。妊娠を中断したり、妊婦本人にワクチンを打ったり、授乳をやめたりする必要はない。妊婦に伝えるべきは、出生直後に児へ予防処置を行えば感染はほぼ防げるという見通しである。
選択肢考察
- ×a. 「人工妊娠中絶が必要です」
誤り。HBV の母子感染は出生後の予防処置でほとんど防ぐことができ、胎児に奇形を起こすウイルスでもない。母体も肝機能障害などの症状がなく、妊娠継続が母体の健康を損なう状況でもない。妊娠を中断する医学的理由はまったくなく、このような説明は不適切で禁忌に相当する。
- ×b. 「母乳栄養は避けましょう」
誤り。母乳中に HBV が検出されることはあるが、出生時に HBIG と HBワクチンによる予防処置を受けた児では、母乳で育てても人工栄養と比べてキャリア化率に差がないことが示されている。したがって HBVキャリアの母親でも母乳栄養を制限する必要はない（母乳を避けるべき代表例は HTLV-1 や HIV 感染である）。
- ×c. 「今すぐB型肝炎ワクチンを接種しましょう」
誤り。HBワクチンは HBs抗原に対する抗体（HBs抗体）をつくらせて感染を予防するものであり、すでに HBV に持続感染している（HBs抗原陽性の）人に接種しても治療効果はなく、母子感染予防にもならない。予防処置の対象は妊婦ではなく、出生後の児である。
- ×d. 「妊娠中に赤ちゃんにウイルスが感染する可能性が高いです」
誤り。HBV の母子感染の主な経路は分娩時の産道感染であり、胎盤を通じた子宮内（胎内）感染は数％程度と少ない。HBe抗原陽性やウイルス量が多い場合には胎内感染のリスクがやや高まるが、それでも「妊娠中に感染する可能性が高い」とは言えず、妊婦に不必要な不安を与える説明である。
- ○e. 「出産後，赤ちゃんに抗HBsヒト免疫グロブリンを接種しましょう」
正しい。HBs抗原陽性の母親から生まれた児には、出生直後（できるだけ早く、遅くとも12時間以内が目安）に HBIG を投与し、同時に HBワクチンの1回目を接種する。HBIG は既製の抗体で、分娩時に入り込んだウイルスを直ちに中和する（受動免疫）。その後、ワクチンを生後1か月・6か月に追加して児自身に抗体を作らせる（能動免疫）。この予防処置により、HBe抗原陽性の母親からの児でもキャリア化の大部分を防ぐことができる。
HBV 母子感染の自然経過
予防処置を行わない場合、HBe抗原陽性の母親から生まれた児はおよそ8〜9割がキャリアとなる。HBe抗原陰性（HBe抗体陽性）の母親からの児はキャリア化することは少ないが、まれに乳児期に急性肝炎や劇症肝炎を起こすことがあるため、HBe抗原の陽性・陰性にかかわらず HBs抗原陽性の母親から生まれた児全員に予防処置を行う。乳幼児期に感染すると免疫が未熟なためウイルスを排除できず持続感染になりやすく、将来の慢性肝炎・肝硬変・肝細胞癌の原因となる。
現在の母子感染予防スケジュール（日本）
・出生直後（12時間以内を目安）：HBIG 投与＋HBワクチン1回目 ・生後1か月：HBワクチン2回目 ・生後6か月：HBワクチン3回目 ・生後9〜12か月ごろ：HBs抗原・HBs抗体を検査し、感染の有無と抗体獲得を確認する。抗体が十分でなければワクチンを追加する。 かつては HBe抗原の有無で対象を分け、ワクチン開始も生後2か月からとしていたが、現在は上記の早期開始方式に改められている。なお、2016年からは HBワクチンが全乳児を対象とする定期接種となっているが、HBs抗原陽性の母親から生まれた児の予防処置は上記のスケジュールで別に行う。
妊婦側の対応
・妊娠初期の血液検査で HBs抗原をスクリーニングする。 ・陽性であれば HBe抗原・肝機能・HBV-DNA量を評価し、出産後も含めて肝臓専門医と連携して経過を観察する。 ・ウイルス量が非常に多い妊婦では、胎内感染や予防処置の失敗のリスクを下げる目的で、妊娠後期に抗ウイルス薬（核酸アナログ）の投与が検討されることがある。 ・HBV 母子感染予防を目的とした帝王切開や授乳制限は不要である。
POINT
・HBV 母子感染の主経路は分娩時の産道感染であり、胎内感染は少ない。 ・HBs抗原陽性妊婦から生まれた児には、出生直後に HBIG＋HBワクチン、さらに生後1か月・6か月にワクチンを追加する。 ・HBe抗原陽性は感染力が強く、予防しなければ児の多くがキャリア化する。 ・人工妊娠中絶、妊婦へのワクチン接種、母乳制限、予防目的の帝王切開はいずれも不要である。